李春鵬

河南獲嘉縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 獲嘉 453800

丘腦出血是腦出血疾病中常見類型之一，血腫常破入第三、四腦室而造成腦室系統(tǒng)阻塞，腦脊液循環(huán)梗阻，急性顱壓升高，危及患者生命。開顱手術(shù)治療由于其部位深，損傷大，術(shù)后常有嚴(yán)重后遺癥，臨床上多主張保守治療［1］，但其致殘率及病死率高。我科自2009－2012年采用微創(chuàng)介入治療丘腦出血38例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女18例；年齡41～76歲，平均66.5歲。合并高血壓32例，糖尿病5例，冠心病4例，無并發(fā)癥3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)患者均有一側(cè)肢體麻木和（或）活動(dòng)障礙。意識清醒者3例，嗜睡～昏睡6例，昏迷29例。33例有不同程度頭痛、嘔吐。所有病例均經(jīng)CT／MRI檢查證實(shí)，丘腦部位出血量15～20mL者26例，20～25mL者10例，25mL以上者2例；血腫僅破入三、四腦室者5例，破入三、四腦室及同側(cè)側(cè)腦室者10例，破入全腦室系統(tǒng)13例。

1.3 病例選擇 目前手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尚無一致意見，我科選用：（1）丘腦出血≥15mL［2］，臨床癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)腦疝時(shí)6h后選擇微創(chuàng)介入丘腦及時(shí)清除血腫；（2）丘腦出血破入腦室伴發(fā)急性梗阻性腦積水，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位超過3mm或環(huán)池、四疊體池受壓消失／縮小，及時(shí)行側(cè)腦室引流，待病情穩(wěn)定后，再行丘腦血腫清除術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 方法選擇：對于血腫破入腦室量較少，腦室無擴(kuò)張者，僅行丘腦部位血腫引流術(shù)；血腫破入腦室量多，腦室明顯擴(kuò)張并鑄型者，先行側(cè)腦室引流術(shù)，24h顱壓穩(wěn)定后行丘腦血腫清除術(shù)。

1.4.2 側(cè)腦室穿刺引流術(shù)：選側(cè)腦室積血側(cè)或積血量多的一側(cè)前額正中線旁開2.0～2.5cm與眉弓上8cm的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)用顱錐朝向兩外耳道連線方向錐透顱骨，在克氏針引導(dǎo)下將F14腦式引流管尖端朝向兩外耳道連線，管體平行矢狀線置入側(cè)腦室4～5cm，即有落空感并可見腦脊液沿管芯周邊溢出，拔出管芯并將管繼續(xù)向前推進(jìn)1.0 cm，抽吸腦室內(nèi)積血并反復(fù)沖洗至沖洗液變清后注入尿激酶針2萬～4萬U，閉管4h后開放引流，引流管頂端要距腦室平面15～20cm，沖洗1～2次，至腦脊液變淡或清亮，顱壓正常，CT示三、四腦室積血清除、側(cè)腦室積血清除85%以上，閉管24h無顱壓增高表現(xiàn)后拔管［3］。

1.4.3 丘腦血腫引流術(shù)：對于丘腦血腫一般從顳部入路，由于丘腦血腫相對較小一次定位難以保證準(zhǔn)確，為了確保定位準(zhǔn)確性，保證引流效果，我們采用二次定位法［4］：即根據(jù)第1次頭顱CT顱內(nèi)血腫位置計(jì)算出穿刺點(diǎn)，把圖釘帽用膠布固定在穿刺點(diǎn)上，再做一次CT，根據(jù)圖釘帽在頭皮上的影像，判斷穿刺點(diǎn)是否準(zhǔn)確，如有偏差，可調(diào)整穿刺點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)后在該點(diǎn)錐透顱骨，刺破硬腦膜，在克氏針引導(dǎo)下垂直矢狀面置入F14腦式引流管約5.5cm，用5mL注射器輕輕抽吸，抽吸血腫量1／2～2／3，剩余部分注入尿激酶針2萬～4萬U，關(guān)閉引流管，4h后開放引流，引流8～12h后再抽吸一次注入尿激酶、引流，復(fù)查CT，丘腦血腫消失或僅剩點(diǎn)狀，即可拔管。一般2～3次沖洗即可拔管。

2 結(jié)果

2.1 意識恢復(fù) 6例嗜睡～昏睡患者手術(shù)后24h神志轉(zhuǎn)清，29例昏迷患者中4例在手術(shù)后24h能睜眼，健側(cè)肢體會(huì)有意識活動(dòng)，后逐漸神志轉(zhuǎn)清，18例患者在術(shù)后3d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，3例患者在術(shù)后5d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，4例患者術(shù)后意識無明顯好轉(zhuǎn)，其中2例年齡較大10d后死于肺部感染、呼吸衰竭，1例15d后家屬要求自動(dòng)出院，1例植物生存。

2.2 拔管時(shí)間 24h內(nèi)拔管5例，48h內(nèi)拔管9例，72h內(nèi)拔管16例，72h后拔管8例，本組7d內(nèi)均拔管。

2.3 功能恢復(fù) 3個(gè)月后隨診，存活35例（92.1%），ADL1、ADL2為生活自理，本組生活自理26例（74.3%），不能自理9例（25.7%），死亡3例（7.9%）。

3 討論

丘腦出血是由于高血壓動(dòng)脈硬化等原因所致的丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血，約占全部腦出血的24%。丘腦出血量較少時(shí)，可僅局限于丘腦內(nèi)或主要在丘腦，病人意識清醒，臨床癥狀較輕，對生命無危險(xiǎn)；當(dāng)丘腦出血量大時(shí)（≥15mL）血腫多向內(nèi)擴(kuò)展破入第三、四腦室，亦可逆流入側(cè)腦室，腦室積血過多或形成鑄型都會(huì)造成腦脊液循環(huán)通路梗阻，顱內(nèi)壓急劇升高，病情進(jìn)行性加重，甚至危及生命，還可向下發(fā)展，擠壓和破壞下丘腦，甚至延及中腦，表現(xiàn)昏迷，中樞性高熱及去皮質(zhì)強(qiáng)直等癥狀，嚴(yán)重時(shí)形成中心疝，危及生命。丘腦由于其部位較深，開顱清除血腫，損傷大，術(shù)后后遺癥重，內(nèi)科保守治療效差或無效。采用微創(chuàng)介入丘腦清除血腫的同時(shí)由于丘腦出血破入腦室系統(tǒng)后，血腫腔與腦室系統(tǒng)之間有一自然通道，如破入腦室的積血量少，未形成鑄型，通過引流管注入尿激酶，血塊溶解后，注射器抽吸可以使腦室系統(tǒng)的絕大數(shù)血塊通過通道抽吸出腦外，不需要另行腦室外引流術(shù)［5］，即可達(dá)到清除血腫及腦室內(nèi)積血的效果；如腦室積血量較多，形成鑄型，直接阻礙了腦脊液循環(huán)，顱壓驟然升高，尤其是第三、四腦室積血鑄型擴(kuò)張直接壓迫丘腦下部及腦干導(dǎo)致其供血的深穿支血管繼發(fā)性損害，造成腦干缺血性壞死。此時(shí)，及時(shí)有效行側(cè)腦室引流，解除腦干受壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，挽救患者生命，是治療成功的關(guān)鍵，顱壓穩(wěn)定后行丘腦血腫清除術(shù)，減少并發(fā)癥，降低致殘率，改善預(yù)后。本組38例患者，13例采用了單純丘腦血腫引流術(shù)，25例采用了側(cè)腦室引流加丘腦血腫引流術(shù)，均取得明顯效果，病人恢復(fù)快，存活病例生活質(zhì)量高，不失為一種簡便、安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］饒明俐，林世和 .腦血管疾病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：138.

［2］吳江 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：174.

［3］李春鵬，王芙蓉 .微創(chuàng)介入第三腦室、側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：122－123.

［4］夏昱 .二次定位法在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：34－35.

［5］吳新立，唐玉林，陳學(xué)云，等 .非沖洗式微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療腦出血療382例臨床觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：26－27.