張永森 王玉峰 趙家鵬 楊衛(wèi)瀧

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院向第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

慢性硬膜下血腫是臨床神經(jīng)外科較常見的一種疾病，老年患者多見［1］。本組通過對我院神經(jīng)外科收治的36例慢性硬膜下血腫住院患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床療效及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-01—2011-08 我院神經(jīng)外科收治36例慢性硬膜下血腫患者，女11例，男25例；年齡29～70歲，平均49.3歲。36例中碰撞傷9例，高處墜落傷11例，交通事故傷16例。臨床表現(xiàn)：全部病例均表現(xiàn)有不同程度的頭暈、頭痛。36例患者均行頭顱CT 掃描檢查，血腫位于枕部與頂部各6例，位于額頂部14例，位于前額部10例。

1.2 方法 根據(jù)患者病情及自身情況在局麻加基礎(chǔ)麻醉或局麻下實施鉆孔引流術(shù)，參照術(shù)前CT 在血腫最厚處鉆孔，頭皮切口長約4cm，鉆骨孔，電凝硬腦膜后呈“十”切開，可見褐色或暗紅色液體流出。生理鹽水對血腫腔進行反復(fù)沖洗，沖洗時需注意以下幾個方面：（1）沖洗時嚴禁速度過快，用力過猛，沖洗液變清為宜；（2）忌冷鹽水沖洗以防出現(xiàn)腦血管痙攣；（3）沖洗后殘腔內(nèi)保留適量鹽水，可有效預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)積氣。術(shù)后大量輸液（3500～4000mL／d），以促進腦膨脹。

2 結(jié)果

術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，其中28例痊愈，2例出現(xiàn)精神障礙，腦脊液漏及血腫復(fù)發(fā)各1例，3例出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，1例出現(xiàn)繼發(fā)性腦內(nèi)血腫，未發(fā)生死亡病例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是臨床神經(jīng)外科較為常見的一種疾病，老年患者較為多見。外傷患者多在3周后開始出現(xiàn)頭暈、惡心、視力下降等癥狀，癥狀多樣且進展緩慢，部分患者在較長時間內(nèi)無癥狀，之后慢慢出現(xiàn)視神經(jīng)水腫或嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)［2］。慢性硬膜下血腫發(fā)病機制可能與局部損傷所致局部瘀血，伴發(fā)腦脊液漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低及硬膜外血管撕裂出現(xiàn)假性動脈瘤破裂緩慢滲血等因素相關(guān)。如果一旦確診為慢性硬膜下血腫，應(yīng)及早進行手術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好［3］。一般情況下術(shù)后2～5d內(nèi)即可消除惡心、嘔吐及頭痛等臨床癥狀。

無論是何種術(shù)式，術(shù)后都可能出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、精神障礙、腦脊液漏、顱內(nèi)積氣或繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等一些并發(fā)癥［4］。本組治療體會如下：（1）術(shù)后精神障礙：本組術(shù)后2例出現(xiàn)精神障礙，這可能與引流管刺激皮層有關(guān)，因而引流管置管不能太深且不宜過硬過粗，治療時應(yīng)對癥處理。（2）腦脊液漏及血腫復(fù)發(fā)：本組腦脊液漏及血腫復(fù)發(fā)各1例，其原因可能與術(shù)中置管或沖洗時損傷了蛛網(wǎng)膜，從而致使蛛網(wǎng)膜下腔同血腫腔相通，腦脊液外流使然［5-6］。處理措施：提升引流袋，高于腦室平面10～15cm，至引流液顏色顯著變清時，拔除引流管。預(yù)防措施：術(shù)中沖洗及置管時操作輕柔。預(yù)防血腫復(fù)發(fā)措施：（1）對于腦塌陷嚴重的患者，可經(jīng)腰或腦室注入生理鹽水以使腦膨起，消除血腫殘腔。（2）術(shù)中盡可能把血腫腔內(nèi)陳舊性積血沖洗干凈，若其內(nèi)有有新鮮出血或固態(tài)凝血塊時，應(yīng)采取開顱及開窗手術(shù)處理。（3）對有鈣化或血腫包膜堅厚者應(yīng)實施開顱手術(shù)予以切除［7］。（4）術(shù)后患者采用頭低位，囑多飲水，并適當補充低滲液體。本組1例出現(xiàn)繼發(fā)性腦內(nèi)血腫。主要原因可能與術(shù)者操作不當，誤將引流管插入腦實質(zhì)，腦組織受損而出現(xiàn)腦內(nèi)血腫；沖洗時水壓過大，致使蛛網(wǎng)膜血管或血腫包膜血管破裂；對手術(shù)切口止血不徹底而經(jīng)顱骨孔滲入及鉆孔時用力過大等因素有關(guān)［8］。筆者體會：術(shù)中、術(shù)后保持患者血壓平穩(wěn)，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識障礙應(yīng)迅速復(fù)查頭部CT，以早期發(fā)現(xiàn)病灶原因及時處理；沖洗血腫時動作輕柔、緩慢。切開硬腦膜后應(yīng)速度適宜釋放血腫液，以防顱內(nèi)壓突然降低致使腦組織大塊移動，血管的破裂；對顱骨板邊緣及硬腦膜止血要徹底；顱骨鉆孔時嚴禁用力過猛。（5）顱內(nèi)積氣：本組3例出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，主要和引流裝置中的氣體回流至血腫腔內(nèi)、切口縫合不嚴、沖洗時空氣隨著沖洗液流入血腫腔及鉆孔時空氣進入顱內(nèi)等因素有關(guān)。預(yù)防策略：嚴密縫合切口，采用常規(guī)封閉式引流，生理鹽水充滿血腫腔，用明膠海綿填充顱骨鉆孔處；沖洗時切勿讓空氣進入血腫腔。

綜上所述，對于慢性硬膜下血腫，采用鉆孔引流術(shù)治療，臨床療效確切，但是需高度重視術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，積極做好預(yù)防工作，及早發(fā)現(xiàn)及時治療，提高患者生存及生活質(zhì)量。

［1］寶森格.微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報，2011，17（5）：83-84.

［2］游旭.鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫26例的臨床療效及并發(fā)癥分析［J］.西南軍醫(yī)，2011，12（6）：1 055-1 056.

［3］周興，張鵬遠 季玉陳.37例慢性硬膜下血腫的臨床診療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：16-17.

［4］王鳳鹿，李文瑞，侯軍華.等.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：746-747.

［5］苗磊，苗政潤.慢性硬膜下血腫的臨床診治與手術(shù)方式選擇［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)江西，2011，12（8）：64-65.

［6］任日軍，付慧，吳杰.80歲以上老年人慢性硬膜下血腫治療體會［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33（3）：240-240.

［7］鄭永漢，羅偉，元少鵬.顱骨鉆孔引流術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫51例［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（31）：179-180.

［8］顧云彪.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析及處理［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（6）：773-774 .