趙 軍 陳海生 曾昕明 謝見歡 劉小容

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院手外科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市人民醫(yī)院整形美容科，廣東東莞 523000

預(yù)擴張腹部軸型皮瓣在上肢大面積瘢痕修復中的應(yīng)用

趙 軍1陳海生1曾昕明1謝見歡1劉小容2▲

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院手外科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市人民醫(yī)院整形美容科，廣東東莞 523000

目的 探討預(yù)擴張腹部軸型皮瓣修復上肢大面積瘢痕的方法及療效。 方法 手術(shù)分3期進行，第1期根據(jù)上肢瘢痕部位及面積，選擇旋髂淺動脈、腹壁淺動脈、腹壁下動脈的臍旁穿支、肋間后動脈外側(cè)穿支中的一組腹部軸型皮瓣預(yù)先擴張；經(jīng)過3～4個月的注水擴張后行第2期手術(shù)，將預(yù)擴張的腹部軸型皮瓣以帶蒂轉(zhuǎn)移的方式修復上肢瘢痕切除后的皮膚缺損；3周后再行第3期手術(shù)，即皮瓣斷蒂。 結(jié)果 本組12例患者應(yīng)用預(yù)擴張腹部軸型皮瓣15例，其中3例患者應(yīng)用雙側(cè)預(yù)擴張腹部軸型皮瓣，皮瓣全部存活，外形不臃腫，顏色、質(zhì)地與周圍皮膚接近，患肢功能明顯改善。 結(jié)論 預(yù)擴張腹部軸型皮瓣是修復上肢大面積瘢痕的一種非常有效的方法，能取得外形及功能均為滿意的結(jié)果；但治療周期長，需分次手術(shù)為其缺點。

預(yù)擴張皮瓣；瘢痕；修復；腹部軸型

上肢燒傷、電擊傷、碾壓傷后易形成大面積瘢痕，關(guān)節(jié)部位瘢痕常致關(guān)節(jié)攣縮，嚴重影響外形及功能。目前上肢大面積瘢痕的修復方法主要有游離植皮、鄰近皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移、遠位皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植等，但修復效果均難以令人滿意。2009年1月～2011年12月，筆者根據(jù)上肢瘢痕病變情況，選擇預(yù)擴張腹部軸型皮瓣以帶蒂轉(zhuǎn)移的方式修復瘢痕切除后上肢皮膚缺損患者12例，其中3例患者為雙上肢瘢痕應(yīng)用雙側(cè)預(yù)擴張腹部軸型皮瓣修復，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例，其中，男9例，女3例；年齡23～49歲，平均31.9歲；瘢痕形成原因：燒傷9例，電擊傷 2例，碾壓傷1例；受傷上肢：左上肢4例，右上肢5例，雙上肢3例；瘢痕部位：肘部及前臂3例，前臂及腕部4例，前臂、腕部及手部3例，腕部及手部3例，手部2例；預(yù)擴張皮瓣類型：旋髂淺動脈皮瓣6例，腹壁下動脈的臍旁穿支皮瓣（即胸臍皮瓣）5例，肋間后動脈外側(cè)穿支皮瓣3例，腹壁淺動脈皮瓣1例。皮瓣最大面積30 cm×18 cm，最小19 cm×11 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 擴張器植入 根據(jù)上肢瘢痕部位及面積，于同側(cè)腹部選擇需擴張的軸型皮瓣，如瘢痕位于手腕部最常選用旋髂淺動脈皮瓣，瘢痕位于肘部多選用肋間后動脈外側(cè)穿支皮瓣，修復面積較大多選用腹壁下動脈的臍旁穿支皮瓣 （即胸臍皮瓣），腹壁淺動脈皮瓣多在無其他皮瓣選擇的情況下使用。術(shù)前在腹部應(yīng)用多普勒超聲了解皮瓣營養(yǎng)血管的淺出點、走向及有無缺失等，如皮瓣營養(yǎng)血管口徑過細則選用其他皮瓣。擴張器全部選用定向型，根據(jù)需修復面積選擇容量大小，必要時并列或重疊埋置，本組1例采用并列埋置2個擴張器。手術(shù)均在硬膜外麻下進行，手術(shù)切口長3～4 cm，與擴張器長軸平行，用亞甲藍標記好分離范圍，分離范圍距血管淺出點至少3～4 cm，以保護血管蒂。切開皮膚后，于腹外斜肌腱膜淺層分離腔隙，分離后徹底止血，植入擴張器，放置塑膠引流管引流，分層關(guān)閉切口。關(guān)閉切口時應(yīng)注意皮下與皮膚錯位縫合，以防擴張器從切口外露。術(shù)后即時注水10%～20%容積，10 d拆線，拆線后第3天開始注水，每周注水2次，一般為擴張器容積的10%，3～4個月注水完成，注水后靜止擴張1個月，擇期行二期手術(shù)。

1.2.2 皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移 全麻下切除上肢瘢痕，于腹部原切口取出擴張器，形成皮瓣，分離皮瓣蒂部時應(yīng)包含營養(yǎng)血管，以防皮瓣壞死。一般擴張后皮瓣均較薄，如修復手背手、指背等部位仍有較厚之虞，可將皮瓣包膜及部分皮下脂肪去除，保留真皮下血管網(wǎng)，修整后將皮瓣轉(zhuǎn)移至上肢創(chuàng)面縫合。如蒂部寬松，直接縫合成皮管；如蒂部較窄，可與上肢翻轉(zhuǎn)的瘢痕組織瓣瓦合縫合成皮管，腹部供區(qū)直接縫合，術(shù)后放置膠片引流，將上肢穩(wěn)妥固定于腹部。

1.2.3 皮瓣斷蒂 轉(zhuǎn)移術(shù)后3周蒂部血運鍛煉后即可斷蒂，一般在局麻下進行，蒂部修整后縫合于腹部供區(qū)。

2 結(jié)果

本組12例患者應(yīng)用預(yù)擴張腹部軸型皮瓣15例，其中雙側(cè)應(yīng)用患者3例。15例皮瓣全部存活，腹部供區(qū)遺留線型瘢痕。術(shù)后隨訪3～12個月，皮瓣無臃腫，顏色、質(zhì)地、厚度接近上肢正常皮膚；上肢功能明顯改善，根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評定試用標準[1]評定：優(yōu)5例，良9例，可1例，優(yōu)良率達93.3%，效果滿意。

3 討論

上肢瘢痕尤其是燒傷、電擊傷后瘢痕在臨床上常見，這些瘢痕切除松解后常遺留大面積皮膚缺損。目前修復方法主要有植皮及皮瓣移植2種。中厚皮片移植后容易攣縮、色素沉著，不適宜于關(guān)節(jié)部位的修復，且供區(qū)遺留瘢痕畸形；全厚皮片移植后外形功能相對較好，但要求受區(qū)止血徹底，移植后需牢固固定，否則容易出現(xiàn)皮片壞死，且大塊皮片切取后供區(qū)常不能直接縫合。皮瓣移植有帶蒂皮瓣及游離皮瓣2種。帶蒂皮瓣包括來自上肢自身的局部皮瓣以及來自軀干、股部等部位的遠位皮瓣。骨間后動脈皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣、橈動脈皮瓣以及最近有學者報道的不帶主干的橈動脈穿支皮瓣[2]等均屬于局部皮瓣，適宜于手背、虎口等部位小面積皮膚缺損的修復。在上肢大面積燒傷瘢痕患者，多已無局部皮瓣可利用。背闊肌肌皮瓣、前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣[3]、胸背動脈穿支皮瓣等屬于遠位皮瓣，可帶蒂轉(zhuǎn)移一期修復上臂或肘部皮膚缺損，但由于血管蒂長度的限制，很難修復肘部以遠的皮膚缺損；胸腹部帶蒂皮瓣、帶蒂的闊筋膜張肌肌皮瓣等也屬于遠位皮瓣，需要二期手術(shù)斷蒂。足背皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣可分別游離移植修復手背、手掌部位皮膚缺損，修復后外形功能滿意，但皮瓣面積有限，且供區(qū)常需植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復。股前外側(cè)皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等可游離移植修復上臂、前臂、肘部、腕部大面積皮膚缺損，但這些取自軀干及股部的皮瓣均有共同的缺點：第一是供區(qū)損傷大，肌皮瓣切取后犧牲了供區(qū)肌肉的功能，穿支皮瓣雖能保存供區(qū)的肌肉，但需要肌肉內(nèi)仔細分離血管，延長了手術(shù)時間；第二是供區(qū)常不能直接縫合，需另外植皮或移植皮瓣修復；第三是移植后皮瓣臃腫，需分次行皮瓣削薄。上肢瘢痕切除后皮膚缺損的修復不同于急癥外傷上肢皮膚缺損的修復，后者主要為了閉合創(chuàng)面及恢復功能，而前者還需兼顧外形。因此，對于手背、腕部、前臂、肘部等部位的大面積皮膚缺損，如能用面積足夠大、皮瓣薄、柔韌性好、供區(qū)又能直接縫合的皮瓣修復將會達到最理想的效果。

自1976年Rodovan報道皮膚擴張器的應(yīng)用以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頭頸部、軀干、四肢等部位皮膚缺損的修復。有學者在上肢病變周圍埋置擴張器希望修復病變切除后皮膚缺損[4]，該法對較小的皮膚病變能達到非常好的修復效果，但對大面積皮膚缺損，因局部缺乏充足的可資擴張的正常皮膚，使上肢局部應(yīng)用擴張器受到限制。如患者時間充足，將遠位皮瓣移植術(shù)和皮膚軟組織擴張術(shù)結(jié)合，則不僅可直接閉合上肢及供區(qū)創(chuàng)面，而且可獲得較薄皮瓣，達到理想的修復效果。周陽五等[5]應(yīng)用側(cè)后腰背部擴張皮瓣修復上肢較大皮膚色素痣及瘢痕；劉新海等[6]應(yīng)用胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部瘢痕，手術(shù)效果滿意。但這些擴張皮瓣均為任意皮瓣，受到長寬比例的限制，轉(zhuǎn)移時需要較寬的蒂部，上肢難以活動，不能早期功能鍛煉。筆者在上述方法上進一步改進，應(yīng)用腹部軸型皮瓣預(yù)擴張，明顯縮窄了蒂部且血運不受影響，本組蒂部最窄約2 cm，從而使轉(zhuǎn)移方式更為靈活，轉(zhuǎn)移后上肢有較大活動范圍，允許患者早期功能鍛煉。另外，本組雖未進行預(yù)擴張軸型皮瓣游離移植，但預(yù)擴張軸型皮瓣游離移植在文獻上早見報道，以后可嘗試應(yīng)用預(yù)擴張腹部軸型皮瓣游離移植來修復上肢皮膚缺損，從而減少手術(shù)次數(shù)及縮短治療療程。所以，預(yù)擴張軸型皮瓣可結(jié)合擴張皮瓣及軸型皮瓣的優(yōu)點：（1）不但可帶蒂轉(zhuǎn)移而且可游離移植；（2）擴張后皮瓣變薄，適宜于手背、腕部等皮膚較薄部位缺損的修復；（3）由于擴張延遲效應(yīng)，血運比未擴張軸型皮瓣更為豐富，切取面積增大；（4）可利用擴張皮瓣的包膜來包裹裸露肌腱，防止肌腱粘連；（5）供區(qū)可利用擴張后多余的皮膚縫合。但該法也存在不足之處：（1）治療周期長，需分次手術(shù)，有些患者難以接受；（2）腹部擴張不同于頭部、胸部等部位的擴張，腹部無硬性組織支撐易出現(xiàn)向腹腔內(nèi)的反向擴張，本組選用定向型擴張器很好地消除了這種副作用，但擴張時間相對較長。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]Saint-Cyr M，Mujadzic M，Wong C，et al.The radial artery pedicle perforator flap：vascular analysis and clinical implications[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（5）：1469-1478.

[3]劉小容，劉玉生，黎德燕，等.帶蒂下部前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2007，16（7）：897-899.

[4]陳國杰，張相安，周瓊，李志杰，等.擴張皮瓣修復瘢痕及創(chuàng)面缺損60例[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26（8）：27.

[5]周陽五，艾長安，曾麥秋，等.側(cè)后腰背部擴張皮瓣在上肢皮膚病損中的應(yīng)用[J].醫(yī)學臨床研究，2009，26（7）：1314-1315.

[6]劉新海，李養(yǎng)群，李森愷，等.胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學，2007，16（6）：759-760.

The application of expansion of upper abdomen shaft flap in the large area of the scar tissue

ZHAO Jun1CHEN Haisheng1ZENG Xinming1XIE Jianhuan1LIU Xiaorong2▲

1.Department of Hand Surgery,People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523000,China;2.Department of Cosmetic and Plastic Surgery,People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate the methods and effects of reconstruction of the upper extremity with large-sized scar using the preexpanded abdominal-based axial flap.Methods The operation was performed in three stages.At the first stage,one of the four flaps,namely,the superficial circumflex iliac artery flap,the superficial inferior epigastric artery flap,the paraumbilical perforator of the deep epigastric artery flap,or the lateral intercostal artery perforator flap was chosen and preexpanded,according to the size and the location of the scar in the upper extremity.At the second stage,after adequate expansion lasting 3 to 4 months,the preexpanded flap was pedicled and transferred to resurface the upper extremity after scar resection.At the last stage,3 weeks later,the pedicle was divided.Results The 12 patients application expansion shaft gets abdominal type flap in 15 cases,3 patients with bilateral the application expansion shaft type abdominal skin flap,flap all survived,not bloated shape,color,texture and surrounding skin close,limb function improved obviously.Conclusion The expansion of abdominal shaft flap is large area of the upper scar tissue repair a very effective method,can obtain appearance and function are the satisfied result;But the treatment cycle is long,the need for the first operation points shortcomings.

Preexpanded flap;Scar;Reconstruction;Abdominal shaft type

R62

A

1674-4721（2012）06（a）-0026-02

廣東省東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生科研項目（201110515000322）。

趙軍，主治醫(yī)師，研究方向：手外科。

▲通訊作者：劉小容，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：皮瓣移植。

2012-04-18 本文編輯：林利利）