郭建橋，高靜娟，趙法亮，付 逆，李道兵，趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

腎絞痛是泌尿外科急診中的常見病、多發(fā)病，大部分患者保守治療有效。但部分病例短時間內(nèi)腎絞痛反復發(fā)作或持續(xù)時間較長，給患者帶來巨大的痛苦，嚴重的甚至出現(xiàn)腎功能損害，這種情況臨床常常視為頑固性腎絞痛。本組入選55例患者為1周內(nèi)腎絞痛發(fā)作兩次以上，另25例腎絞痛持續(xù)并超過24 h，保守治療無效。全組患者均采用輸尿管鏡行腔內(nèi)檢查和治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組選擇2009年3月至2012年3月我院收治的腎絞痛患者80例，其中男48例，女32例。年齡15～55歲，平均32歲。5例為雙側(cè)，其余均為單側(cè)，其中右側(cè)48例，左側(cè)32例。術(shù)前均行B超、腹部平片及尿常規(guī)檢查，其中20例于疼痛間歇期行排泄性尿路造影檢查(IVU)。術(shù)前診斷輸尿管結(jié)石69例，其分布特征:上段26例，中段10例，下段33例。11例原因不明。所有患者首次B超檢查報告輸尿管上段擴張70例，復查報告75例;B超檢查首次提示患側(cè)腎積水50例，再次報告60例。本組患者術(shù)前均接受解痙、止痛，抗炎及輸液治療，效果均不明顯。

1．2 治療方法 本組患者均行輸尿管鏡檢查及治療。70例采用椎管內(nèi)麻醉，10例女性或結(jié)石較小、位置較低的病例選用尿道表面麻醉?；颊呷“螂捉厥?。常規(guī)消毒鋪巾后，輸尿管鏡直視下進鏡入尿道、膀胱，在可視范圍無異常情況下行患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管導管或斑馬導絲，在其引導下進鏡入患側(cè)輸尿管腔，低壓灌洗下盡可能看至腎盂。對于較小結(jié)石用異物鉗夾入膀胱，其他結(jié)石用鈥激光擊碎并留置國產(chǎn)雙J管內(nèi)引流2～4周。其余病例根據(jù)輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)行相應處理。

2 結(jié)果

全組患者經(jīng)輸尿管鏡檢查后78例病因得到明確，占98%，2例未明確。手術(shù)時間5～30 min。頑固性腎絞痛中結(jié)石引起者69例(86%)，其中直徑小于6 mm者40例，6～10 mm者18例，大于10 mm者11例;8例為輸尿管狹窄并絮狀物堵塞，行鈥激光狹窄部切開術(shù)+留置進口雙J管內(nèi)引流4～12周;2例為血凝塊堵塞輸尿管，用異物鉗鉗夾清除，但出血原因不明;1例考慮為輸尿管腫瘤，行術(shù)中活檢，術(shù)后病理證實為輸尿管腫癌，II期行開放性輸尿管癌根治術(shù)。所有腔內(nèi)手術(shù)均順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后腎絞痛全部緩解，隨訪3月無復發(fā)。

3 討論

腎絞痛常因結(jié)石、血凝塊、脫落的腫瘤組織等堵塞腎盂出口處及輸尿管，刺激平滑肌發(fā)生痙攣性收縮［1］，或腎臟合成前列腺素I2(PGI2)及血栓素A2(TXA2)使腎盂及近端輸尿管內(nèi)壓力增高，同時輸尿管平滑肌痙攣而導致急性輸尿管完全梗阻發(fā)生劇烈絞痛［2］。大部分腎絞痛保守治療有效，但有部分病例短時間內(nèi)腎絞痛反復發(fā)作或癥狀持續(xù)超過24 h，保守治療往往效果不明顯，由于其頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)，在臨床上給患者帶來巨大的痛苦，嚴重的甚至出現(xiàn)腎功能損害，對其及時、準確的診斷和治療顯得尤為重要。輸尿管鏡技術(shù)在臨床上已得到廣泛應用，對上尿路疾病輸尿管鏡下腔內(nèi)檢查及治療是明確病因、緩解癥狀、取出異物、解除梗阻、引流尿液的重要方法。其具有創(chuàng)傷小、恢復快及并發(fā)癥低等顯著優(yōu)點。

在80例頑固性腎絞痛的發(fā)病原因中，結(jié)石占第1位(86%)，其中小結(jié)石(直徑小于6 mm)引起者占61%，說明門診保守治療的結(jié)石患者中，有部分患者仍需外科干預。從結(jié)石的停留部位看，下段最多，上段次之，中段最少，比例約 3.3∶2.6∶1，與Wein［3］報道的基本一致?？赡芘c輸尿管的三個生理性狹窄有關。輸尿管病理性狹窄也是引起腎絞痛不容忽視的一個重要原因，本組中占第2位(10%)。單純輸尿管病理性狹窄不會引起腎絞痛，但由于狹窄易引起尿液滯留、混濁、絮狀物形成、感染，甚至腎積膿，導致絮狀物或膿塊等堵塞輸尿管腔引起梗阻，進而誘發(fā)腎絞痛，本組8例即是因此所致。輸尿管腫瘤所致腎絞痛臨床所占比例較小，但需警惕。

B超作為泌尿系統(tǒng)疾病的首選檢查方法，在頑固性腎絞痛的診斷中具有特殊優(yōu)勢，其能通過高回聲光團伴聲影直接明確結(jié)石，也可以通過無回聲區(qū)積液間接判斷梗阻部位。本組患者中，B超檢查明確輸尿管結(jié)石69例。B超首次提示輸尿管上段擴張70例，腎積水50例，B超復查報告輸尿管上段擴張由70例升至75例，腎積水則由50例升至60例。從疾病進展過程看，低位梗阻－近端擴張－腎積水是個漸進過程，本組患者出現(xiàn)輸尿管擴張的幾率約為93%，腎積水的發(fā)生率約為68%，結(jié)果提示，頑固性腎絞痛B超檢查可以不表現(xiàn)為腎積水，而近端輸尿管擴張則幾乎不可避免。

IVU由于在腎絞痛持續(xù)期間腎臟可表現(xiàn)為不顯影，此時不推薦，而緩解期IVU較為重要。本組20例患者中，IVU報告輸尿管擴張或腎積水者18例，明確輸尿管結(jié)石者13例。

輸尿管及鈥激光技術(shù)目前已比較成熟，本文不再贅述。結(jié)合本文80例患者的診治，筆者體會如下:(1)通暢。頑固性腎絞痛治療的首要目的是解除梗阻，引流尿液，恢復尿路通暢。對于較小的輸尿管結(jié)石，盡可能予鈥激光擊碎取出;對于較大的輸尿管結(jié)石，不必要求一次擊碎全部結(jié)石，特別是當合并尿路感染、腎積膿或急性腎衰時成功留置內(nèi)引流管或外引流管是手術(shù)的關鍵，待術(shù)后感染控制和(或)腎功能好轉(zhuǎn)后II期再處理結(jié)石。(2)低壓。內(nèi)鏡手術(shù)以生理鹽水為媒介，術(shù)中低壓灌洗值得重視。其不但可以減少結(jié)石移位，而且可以降低腎盂內(nèi)壓、預防腎盂腎盞尿液返流、預防膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生，同時還能減少腎臟損傷的發(fā)生幾率。近幾年輸尿管鏡術(shù)后發(fā)生腎包膜下積液多有報道，筆者曾親歷1例輸尿管鏡手術(shù)致腎臟破裂而行開放性腎臟探查修補的病例，該例在持續(xù)灌洗下行輸尿管狹窄部擴張，由于用時較長，最終輸尿管狹窄部擴張通過，但腎臟發(fā)生破裂。(3)置管。即留置雙J管或輸尿管導管。①術(shù)中置管，其優(yōu)點:a．引導輸尿管鏡進入輸尿管腔;b．指示前進方向，減少輸尿管損傷及穿孔;c．降低腎盂內(nèi)壓，減少中毒性休克及腎臟損傷的發(fā)生。對于較小的輸尿管結(jié)石，置管較為容易，對于較大的輸尿管結(jié)石，導管往往不能通過，這時必須先碎石，在碎石的同時隨時試插導管，一旦通過結(jié)石，須留置導管后退鏡，然后從導管旁再進鏡處理結(jié)石，這樣既可以減少結(jié)石移位的發(fā)生，又能有效降低腎盂內(nèi)壓。筆者親歷9例輸尿管結(jié)石處理完畢而無法明確近端輸尿管腔的病例，其中7例耗時較長后找到輸尿管腔并順利留置雙J管，另2例最終無法窺及近端輸尿管腔而開放手術(shù)探查、置管。②術(shù)后置管，其優(yōu)點:a．有利用術(shù)中引起的尿外滲盡快吸收并防止尿外滲進一步加重;b．有利于引流尿液、降低腎盂內(nèi)壓、預防和控制感染。筆者曾遇到幾例由于術(shù)后沒有置管而致腎絞痛再次發(fā)生的病例，因此認為術(shù)后置管必不可少，如手術(shù)順利，時間短，局部無明顯水腫及狹窄者，可留置輸尿管導管24～48h后拔除。

本組80例患者均在內(nèi)鏡下順利完成手術(shù)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腎絞痛全部緩解。因此，對于頑固性腎絞痛輸尿管鏡腔內(nèi)檢查及治療是安全、有效的診治方法。

［1］吳階平．泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004．184．

［2］葉烈夫，宋建達，吳登龍，等．腎絞痛患者血和尿前列腺素水平的測定及其意義［J］．中華泌尿外科雜志，1999，20(1):17－19．

［3］Wein．Campbell－ Walsh Urology［M］．9th ed．Elsevier Science(USA)，2007．