羅 毅(綜述)，周遠忠(審校)

(1．遵義醫(yī)學院 研究生院，貴州遵義 563099;2．遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563099)

痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病最主要的傳染源。一個涂片陽性的肺結(jié)核患者平均一年可傳染10～15人，如果得不到及時的處理與控制被感染的接觸者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性為5%～10%。所以，及時對痰涂片陽性肺結(jié)核病人密切接觸者進行檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，預防其成為新的傳染源，是控制結(jié)核蔓延的有效手段。

我國作為結(jié)核病高發(fā)國家［1，2］，結(jié)核病例往往同時同地聚集發(fā)生，因此檢查涂陽肺結(jié)核密切接觸者對結(jié)核病防治具有重要價值。衛(wèi)生部于2006年印發(fā)224號文件［3］要求對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進行檢查，并制定了《新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南》(以下簡稱《指南》)。但是，全國范圍內(nèi)該項工作的開展情況如何、存在哪些問題、有哪些可供借鑒的經(jīng)驗等尚不清楚。本文擬對公開發(fā)表的關于論述“涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”的文章進行綜述，為提高該項工作的質(zhì)量提供參考。

1 涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作現(xiàn)況

1．1 密切接觸者的來源與類型 法國學者Khaoula Aissa將肺結(jié)核病人在確診前三個月內(nèi)與之有密切接觸的人群納入接觸者篩查范圍［4］，我國《指南》將密切接觸者籠統(tǒng)定義為“與痰涂片陽性的肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學等”，涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查(以下簡稱“檢查”)實際工作中，對于接觸方式、時間和頻度，多數(shù)文章沒有報道。報道的平均每例新發(fā)涂陽患者的接觸者檢查數(shù)量從1例到上千例不等:高翠南等檢查了廣州市1138例涂陽肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者共1569人(包括患者配偶873人，患者父母325人，患者子女371人)平均檢查1．38例［5］;鞠壯檢查了391例涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者870例，平均檢查2．3例［6］;黃芳等檢查了山東省郯城縣898例新登記涂陽病人的密切接觸者2118例，平均檢查2．3 例［7］;郭付愛等檢查了石家莊市 7539 例涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者19159例，平均檢查密切接觸者2．54人(平均檢查家屬2．30人，非家屬0．24人)［8］;程俊等調(diào)查了 310例涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者869人(其中家庭密切接觸者783人，非家庭密切接觸者86人)平均檢查2．8人(其中，家庭接觸者平均2．52例，非家庭接觸者平均 0．28人)［9］;邢煒報道了對654例涂陽肺結(jié)核患者的2289例家庭接觸者的檢查，平均檢查3．5例［10］;肖文聯(lián)等對柳州市區(qū)412例涂陽肺結(jié)核病人的2062例密切接觸者進行調(diào)查，平均檢查5例［11］;李源檢查了淄博市561例涂陽肺結(jié)核病人(家庭病人509例，在校中學生病人52例)的4828名密切接觸者，平均檢查8．6例［12］。李會生等調(diào)查了1例涂陽病人所在車間的62人，平均檢查62例［13］;高鳳琴等檢查了山東省1例涂陽結(jié)核病學生的532名接觸者(與其接觸10個月之久的532名學生和教職工)，平均檢查532例［14］。鄭立新等檢查了河北省秦皇島市2例涂陽肺結(jié)核高中生的接觸者3800人(所在全校高中3個年級61個教學班3800余名學生)，平均檢查1900例［15］。

1．2 密切接觸者的檢查結(jié)果 由于平均每例涂陽患者的接觸者調(diào)查數(shù)量、范圍存在較大差異，各地密切接觸者中的結(jié)核檢出情況也不盡相同:廣州市接觸者中活動性肺結(jié)核患者的檢出率為3．3%(51/1569)，其中涂陽肺結(jié)核患者檢出率為2．5%(39/1569);涂陽患者的配偶的活動性肺結(jié)核檢出率為4．8%(42/873)，父母活動性肺結(jié)核檢出率2．5%(8/325)，子女活動性肺結(jié)核檢出率0．3%(1/371)［5］。鞠壯的研究顯示接觸者中活動性肺結(jié)核檢出率為2．9%(25/870)，涂陽肺結(jié)核檢出率為0．5%(4/870);＞60歲組活動性肺結(jié)核檢出率為6．6%(9/136)，高于其他年齡組［6］。山東省郯城縣接觸者中涂陽結(jié)核檢出率為1．61%(34/2118);其中家庭接觸者涂陽檢出率1．39%(28/2008)，非家庭接觸者涂陽檢出率5．45%(6/110);65歲以上的涂陽患者其接觸者中涂陽檢出率1．57%(9/573)，其余年齡組涂陽患者接觸者中涂陽檢出率為1．62%(25/1545)［7］。石家莊市家屬接觸者中病人活動性肺結(jié)核檢出率為0．32%(55/17334);非家屬接觸者中活動性肺結(jié)核檢出率為1．64%(30/1825)［8］。山東省的接觸者中活動性肺結(jié)核檢出率為7．61%(30/394)，其中涂陽肺結(jié)核檢出率為2．79%(11/394)［9］。邢煒的報道中，接觸者結(jié)核檢出率為3．89%(89/2289)，涂陽結(jié)核檢出率為2．05%(47/2289)［10］。柳州市接觸者中涂陽結(jié)核檢出率為0．34%(7/2062)，肺結(jié)核病檢出率2．57%(53/2062)，14歲以下兒童接觸者中PPD陽性率為77．94%(53/68)，≥20mm的強陽性率為11．76%(8/68)［11］。淄博市的接觸者中涂陽檢出率為0．99%(48/4828);其中，同學接觸者涂陽檢出率1．20%(39/3259)，家屬接觸者涂陽檢出率 0．58%(9/1569)，＜21歲組、21～50歲組、51～72歲組的涂陽檢出率分別為 1．20%(36/3004)、0．47%(4/859)、0．83%(8/965)［12］。河北省秦皇島市高三年級學生接觸者中結(jié)核病檢出率為1．09%(14/1286)，高二年級結(jié)核檢出率為1．04%(12/1151)，高一年級結(jié)核檢出率為0．58%(8/1391)，全校學生接觸者中涂陽檢出率為 0．10%(4/3828)［15］。

1．3 接觸者發(fā)病相關因素 盡管各地密切接觸者檢查工作實施開展狀況不同，接觸者中結(jié)核發(fā)病率相差較大，但是仍然可以發(fā)現(xiàn)影響接觸者發(fā)病的一些共同因素。

1．3．1 從接觸類型來看，同學關系的接觸者發(fā)病率較高。在不同關系的密切接觸者中，接觸者結(jié)核檢出率最高的是患者的同學。在學校聚集的接觸者多為高中學生或寄宿學生，他們共同的特點是居住和生活條件較差，且學習緊張疏于鍛煉，致使自身機體免疫力低下，一旦群體中有結(jié)核病患者，接觸者極易受到感染并且發(fā)病。2006～2008年在安徽，浙江，山東，河北等都發(fā)生學校結(jié)核病聚集性發(fā)病［5，15－17］。

1．3．2 從接觸者年齡組來看，老年人和兒童發(fā)病率較高［7－14］。各年齡組患病情況差異較大，60歲以上高年齡組和14歲以下兒童接觸者患病率高。老年接觸者因機體免疫力降低，感染后較易發(fā)病;另外大部分老年人外出較少，一旦家庭中患者患病在家休養(yǎng)，相比其他家庭成員老年人接觸時間則更長，感染和發(fā)病機會更大。14歲以下兒童由于機體免疫功能尚未發(fā)育成熟，對結(jié)核菌高度敏感，極易感染結(jié)核菌和發(fā)病。

1．3．3 涂陽病人咳嗽、咳痰持續(xù)時間越長，其接觸者中發(fā)病率越高。2008年9月，浙江省某高校出現(xiàn)肺結(jié)核病暴發(fā)。首發(fā)病例夏某，發(fā)熱、咳嗽遷延不愈，持續(xù)時間長達5個月之久，綜合性醫(yī)院的延誤診斷使得其作為傳染源未能有效控制，其接觸者中發(fā)現(xiàn)大量病例［17］;另有研究也證實，涂陽病人咳嗽、咳痰和就診延誤時間越長，家庭密切接觸者中肺結(jié)核檢出率就越高［18］。

1．3．4 肺部空洞的涂陽患者，其接觸者中結(jié)核發(fā)病率更高。常占平的報道中，病灶中有空洞的涂陽肺結(jié)核患者組其密切接觸者中檢出活動性肺結(jié)核率高于病灶中無空洞組［19］。

1．4 接觸發(fā)病者的后續(xù)處理 接觸發(fā)病者的后續(xù)處理多見于結(jié)核病集中爆發(fā)的調(diào)查中:李會生等報道了北京市某區(qū)對于接觸者中確診的發(fā)病者進行治療和對PPD試驗異常者預防性給藥3個月，療程結(jié)束后進行一年期隨訪［13］。在學校結(jié)核病暴發(fā)及密切接觸者發(fā)病調(diào)查中鄭立新等的調(diào)查對初篩PPD試驗隔離兩個月后再次結(jié)核菌素反應超過10 mm的學生進行預防性給藥(異煙肼300 mg/d)，服用6個月，對患病學生的班級教師及家庭密切接觸者進行檢查［15］。長豐縣對所調(diào)查的學校接觸者中PPD≥5 mm呈陽性的有53人進行后續(xù)處理，對其中浸潤性肺結(jié)核(痰檢呈陰性)的同學，給予入項治療管理;其他52名同學口服異煙肼0．3 g，每日1次連續(xù)3個月［16］。傅國祥等報道的學校肺結(jié)核疫情檢查中通過隔離措施，加強教室、寢室的通風、消毒，指導學生加強個人衛(wèi)生，加緊對涂陽肺結(jié)核密切接觸者的跟蹤隨訪。對于PPD試驗強陽性者予以藥物預防口服異煙肼，半年1次X線檢查，并且至少保證檢查1年［17］。浙江省某高校肺結(jié)核檢查中采取后續(xù)處理包括:隔離措施，對病人積極治療。對經(jīng)檢查確認的所有涂陽肺結(jié)核病人根據(jù)《中國結(jié)核病控制規(guī)劃實施工作指南》的要求，迅速隔離調(diào)查，統(tǒng)一使用2 HRZE/4 HR的方案規(guī)范治療，督導服藥和訪視;強化期治療達到2個月，連續(xù)2次查痰陰性，透視或胸片病灶穩(wěn)定，結(jié)核病方可歸口診治單位證明;嚴格執(zhí)行患病學生返校的4個指標，把好患病學生返校就學關［20］。

但是，多數(shù)對涂陽肺結(jié)核家庭密切接觸者檢查的文章并未報道對于接觸者中的發(fā)病者是否進行后續(xù)處理，如何進行后續(xù)處理。

與此對應的是，西方發(fā)達國家特別注重對接觸者中的潛伏感染者的預防性治療。他們認為約有70%的潛伏結(jié)核感染者最終發(fā)展為肺結(jié)核患者，因而認為對潛伏性結(jié)核感染者開展治療是消除結(jié)核病的戰(zhàn)略基石之一，并且開展相應工作［21］。Suzanne M Marksf等的報道中為潛伏結(jié)核感染者制定了6至12個月的針對性給藥方案(藥物分別是異煙肼或者利福平)，并且直接督導和追蹤接受治療的情況［22］。在Khaoula Aissa等的報道中對于2周歲以下或者有明顯疾病特征的人群不論結(jié)核菌素測試陽性與否均給予預防性給藥治療［4］。

2 展望

我國幅員廣闊、經(jīng)濟社會水平發(fā)展不同、人文民俗各異，因此應該允許各地在實施“檢查”工作時因地制宜、因時制宜的制定和實施符合本地實際情況的標準。但是，要提高“檢查”工作質(zhì)量，需要注意以下幾個方面:

2．1 重視對學校等人口密集單位的檢查 結(jié)核病是威脅中小學生健康的常見病，尤其高年級學生處于身體發(fā)育階段、課程負擔重、營養(yǎng)相對不足、住宿和學習環(huán)境擁擠等，是造成結(jié)核病傳播和流行的重要因素［23］。2008～2010年，長豐縣4所學校6個班級發(fā)生6起中學生感染肺結(jié)核病例，縣疾控中心的應急快速處置，校方的積極配合，學生和家長的支持使得疫情迅速達到積極、規(guī)范、穩(wěn)妥處置，收到很好效果［16］。

2．2 重視對調(diào)查者綜合素質(zhì)的提高 部分患者不愿意提供接觸者的詳細信息(如擔心失業(yè)，避免歧視等);部分接觸者不愿意接受檢查(擔心歧視、不了解檢查的重要性、無時間體檢、自覺無不適、拒絕體檢)等問題［24］，解決以上矛盾需要調(diào)查員接受專門的培訓，具備認真的工作態(tài)度和熟練的溝通技能，取得患者和接觸者的信任，才能得到患者與接觸者的配合，以確保調(diào)查準確的信息。

2．3 重視地區(qū)差異 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核疫情在西部地區(qū)高于中部、東部地區(qū)及全國平均水平，且死亡病例多數(shù)集中在貴州、四川、江西、湖南、內(nèi)蒙、湖北、海南、新疆等肺結(jié)核高發(fā)區(qū)［1，2］。一個地區(qū)的衛(wèi)生資源投入、醫(yī)療服務資源數(shù)量和質(zhì)量等一定程度上與該地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平成正相關性。涂陽病人的接觸者調(diào)查對衛(wèi)生資源的人力、物力、財力有較大的消耗，國家應加大對西部落后地區(qū)的政策傾斜和財政支持力度。

2．4 重視結(jié)核病宣傳與補償工作 有些涂陽肺結(jié)核的接觸者之所以不愿意接受檢查，有可能僅僅因為去醫(yī)院檢查要花掉一筆車費［9］或是擔心社會歧視不愿接受檢查。因此，盡管對涂陽患者的密切接觸者實施免費檢查，但是涂陽患者密切接觸者中的檢查率仍然只有 56．8% ～ 77．3% 之間［25－27］。因此，需要政府主導，媒體引導，全社會參與，加大結(jié)核病宣傳工作;同時，在可能的情況下，對接受檢查的接觸者予以車費或誤工補助，以提高檢查率。

2．5 重視對家庭外接觸者的檢查 多篇文章都反映出家庭外密切接觸者的發(fā)病率高于家庭內(nèi)接觸者［8，12］，其原因可能是家庭內(nèi)接觸者知道情況，主動采取了一定的防護措施，而家庭外密切接觸者往往不知道情況，因此很難主動采取措施進行預防，導致疫情的蔓延。提示我們在今后的“檢查”工作中，需要加強對涂陽患者的宣傳教育，需要多方面獲取患者家庭外接觸者的信息，進行檢查和防護。

3 結(jié)語

涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者與普通人相比具有更高的感染率和發(fā)病率，對其進行調(diào)查可以早期發(fā)現(xiàn)新患者和有效地阻斷結(jié)核病傳播。但是，由于涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作尚無成熟的實施辦法，普通百姓對于結(jié)核病缺乏正確的認識，該項工作仍然存在許多不足。

因此，在今后的工作中，首先要進行廣泛而有效的宣傳，如電視公益廣告、小區(qū)板報、手機信息、互聯(lián)網(wǎng)告知、學校教育等，讓人們了解結(jié)核病包括癥狀、傳播途徑、利害關系等的相關知識及國家對結(jié)核病的相關惠民政策;其次，各地尤其重災區(qū)要積極開展涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作的相關研究，探討適合中國國情和適合當?shù)貙嶋H情況的相對完善的接觸者調(diào)查程序;第三，對已經(jīng)開展的“檢查”工作進行經(jīng)驗總結(jié)，評價其效果和產(chǎn)出，為國家修改、完善有關政策和措施提供依據(jù)。

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