張新玉，趙 東，李海聰

（中日友好醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

隨著社會(huì)人口老齡化，老年腦卒中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。老年腦卒中患者因身體素質(zhì)差、免疫力下降，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中肺部感染在老年腦卒中患者中發(fā)生率較高，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。我科2012年1月~6月收治46例腦卒中合并肺部感染患者，現(xiàn)分析引起肺部感染的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

2012年1 月~6月，我科收治腦卒中患者116例，其中合并肺部感染46例。男29例、女17例；年齡65~95歲。其中腦出血6例、腦梗死40例。本組患者中42例好轉(zhuǎn)出院，死亡4例。

2 腦卒中合并肺部感染的原因分析

2.1 誤吸

中樞系統(tǒng)受損后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，保護(hù)性咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，導(dǎo)致嘔吐物或食物返流或支氣管內(nèi)分泌物不能咳出，誘發(fā)肺部感染；患者吞咽困難未及時(shí)采取鼻飼；鼻飼患者體位不當(dāng)或鼻飼后立即翻身、吸痰而引起嘔吐、嗆咳，導(dǎo)致食物誤入呼吸道。腦干或延髓損傷的患者，易造成吞咽功能受損而導(dǎo)致吞咽功能不協(xié)調(diào)，此時(shí)也極易造成誤吸而導(dǎo)致肺部感染。

2.2 長期臥床

腦卒中患者由于疾病限制，生活不能自理且長期臥床，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肺活量減少，肺泡膨脹不全，而引起通氣、換氣功能低下，易造成肺底痰栓淤積，阻塞下呼吸道，引起肺部感染。

2.3 用藥副作用

重癥腦卒中患者出現(xiàn)腦水腫或顱內(nèi)壓升高時(shí)，常需反復(fù)使用甘露醇等脫水劑，使呼吸道干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，導(dǎo)致患者痰液粘度增加，不易咳出或吸出。

2.4 呼吸道侵入性操作

氣管切開或氣管插管后，氣道成了開放傷口，外界空氣直接通過氣道進(jìn)入肺內(nèi)，失去了呼吸道對(duì)吸入空氣的濕化及過濾作用，氣道黏膜容易干燥，影響了纖毛運(yùn)動(dòng)而致分泌物排泄障礙，易發(fā)生肺部感染。

3 臨床護(hù)理

3.1 保持呼吸道暢通

（1）有效清理呼吸道：對(duì)神智清楚的患者進(jìn)行健康教育，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者有效咳嗽的方法，即讓患者在咳嗽前深吸一口氣，然后做爆破性的咳嗽，才能使痰液順利排出。因老年人的咳嗽反射差、痰鳴音不明顯，對(duì)痰液較多而又不宜氣管切開的患者，護(hù)士應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肺部聽診，主動(dòng)吸痰。（2）翻身、叩背：對(duì)清醒能合作的患者，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)、督促其翻身，在病情允許的情況下，讓患者盡量多采取坐位或半坐位。對(duì)于意識(shí)不清、昏迷等不能合作的患者，應(yīng)每1~2h翻身1次，可起到一定的體位排痰作用。再用手掌呈杯狀叩擊兩側(cè)肺部，由下而上、由外到內(nèi)，并于翻身叩背后立即吸痰效果較好。（3）加強(qiáng)氣道濕化：鼓勵(lì)患者每天少量多次飲水，以補(bǔ)充體內(nèi)丟失的水分；霧化吸入2~3次/d，霧化后輔以吸痰效果也比較好；保持室內(nèi)空氣新鮮濕潤，在冬夏使用空調(diào)時(shí)，條件允許可開窗通風(fēng)，室內(nèi)可以使用加濕器以保持室內(nèi)正常的濕度；對(duì)氣管切開的患者，可每小時(shí)往氣管內(nèi)滴注生理鹽水。但有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管內(nèi)滴注生理鹽水可導(dǎo)致暫時(shí)的血氧飽和度下降、血壓升高以及發(fā)生刺激性咳嗽，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染機(jī)會(huì)，對(duì)患者可能有不利影響[2]。實(shí)踐中采用0.45%的鹽水或無菌蒸餾水來代替0.9%生理鹽水滴入氣道[3]，此方法尚需在今后的護(hù)理工作中探索完善。對(duì)機(jī)械通氣的患者還可以采取人工鼻、呼吸機(jī)自帶的濕化裝置等方法來進(jìn)行氣道的濕化。

3.2 預(yù)防吸入性肺炎

（1）嘔吐的護(hù)理：老年患者在嘔吐時(shí)精神緊張，應(yīng)做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者采取合適的體位，告知嘔吐的原因，減少恐懼感。對(duì)于不能配合者應(yīng)及時(shí)清理口、咽、鼻內(nèi)的嘔吐物，避免誤吸入下呼吸道而引起肺部感染。對(duì)無法吞咽及昏迷患者如嘔吐頻繁，應(yīng)及早給予留置胃管、氣管插管或氣管切開以保護(hù)氣道，預(yù)防窒息。（2）預(yù)防胃內(nèi)容物的誤吸：對(duì)老年腦卒中，尤其是大腦雙側(cè)病變或中線明顯位移及腦干卒中、有意識(shí)障礙患者，應(yīng)及早進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行，進(jìn)餐時(shí)不要與人談話，以免精力分散誤吸。同時(shí)特別注意剛清醒的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳な蛊湓诹己玫挠X醒狀態(tài)下進(jìn)餐。（3）患者進(jìn)食的體位：應(yīng)取舒適、無疲勞的坐位或軀干30°側(cè)臥位，頭部前屈、健側(cè)肢體在下。此體位食物不易從口中露出，有利于食物向舌根運(yùn)送，減少向鼻腔逆流及誤吸的危險(xiǎn)。吞咽障礙患者的食物選擇應(yīng)以半流食物為宜，如蛋羹、粥類、菜泥等。湯和水較多的半流食物更易引起嗆咳、誤吸。不宜經(jīng)口進(jìn)食而采取鼻飼的患者應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：采取合適的體位，如病情允許，可采取半臥位或坐位，最低限度亦應(yīng)將床頭抬高15°~30°，鼻飼后也不要立即平臥，在某些治療不可避免采取平臥位時(shí)，盡量不要進(jìn)行鼻飼；鼻飼量應(yīng)根據(jù)患者的胃動(dòng)力情況而定，胃排空延遲者應(yīng)減少鼻飼量或延長鼻飼的間隔時(shí)間，必要時(shí)使用微量泵，嚴(yán)重的胃動(dòng)力障礙者可根據(jù)醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥；鼻飼時(shí)或鼻飼后不要立即吸痰，以減少對(duì)患者的刺激，以防止胃內(nèi)容物返流。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：口腔護(hù)理應(yīng)視患者的自理能力采取不同的方法，指導(dǎo)神智清楚的患者每日早晚及進(jìn)餐后及時(shí)清潔口腔，以減少口腔致病菌，改善吞咽反射，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。對(duì)于高熱、昏迷及鼻飼的患者可給予口腔護(hù)理2~3次/d，并根據(jù)口腔pH值和感染情況選用不同的漱口液，擦洗口腔時(shí)要由外至內(nèi)，動(dòng)作輕柔。

3.3 防止醫(yī)源性感染

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)源性感染知識(shí)，護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)吸入性器具消毒管理，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，一旦患者發(fā)生肺部感染，要進(jìn)行隔離，防止交叉感染。

3.4 營養(yǎng)支持

老年腦卒中患者因病后長期臥床，胃腸等消化吸收功能減退，極易引起營養(yǎng)不良而致體質(zhì)虛弱，免疫功能下降從而容易發(fā)生肺部感染，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有利于提高患者體質(zhì)和抗病能力，對(duì)預(yù)防肺部感染有重要意義。肺部感染治療期間應(yīng)注意全身情況，在維持出入量平衡，防止電解質(zhì)紊亂的同時(shí)給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，適當(dāng)靜脈補(bǔ)充氨基酸、維生素和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，提高病人機(jī)體的免疫功能，滿足機(jī)體能量代謝需要，有助于肺部感染的控制。

3.5 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練

腦卒中患者進(jìn)行癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦血流量明顯高于健側(cè)肢體，改善了患側(cè)腦部的血流，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)神經(jīng)生長，可以顯著減少肺炎和肺不張的發(fā)生率以減少肺部感染的發(fā)生[4]。腦卒中患者在治療過程中早期介入康復(fù)鍛煉，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，在病情穩(wěn)定的情況下，盡可能減少臥床時(shí)間，增強(qiáng)身體抵抗力和適應(yīng)性，對(duì)預(yù)防患者肺部感染的發(fā)生有積極的意義。

3.6 心理干預(yù)

腦卒中患者由于突然患病、生活不能自理需人照顧，心理壓力大，常有不良情緒，易產(chǎn)生急躁、焦慮、抑郁，甚至沮喪、厭世而拒絕治療的心理。護(hù)理人員應(yīng)理解患者，善于收集患者心理信息，密切觀察并發(fā)現(xiàn)患者的思想波動(dòng)，有針對(duì)性的開展個(gè)體化心理護(hù)理，勸慰并開導(dǎo)患者，調(diào)整患者情緒，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)，幫助患者提高對(duì)自身、家人和社會(huì)的認(rèn)可度，從而保持樂觀向上的心態(tài)，積極配合治療護(hù)理，以盡早康復(fù)。

[1]貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2001.223.

[2]藍(lán)蕙蘭，李雪球，覃鐵和，等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(8)：567.

[3]蘇春燕.氣道內(nèi)滴入生理鹽水的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(2)：63.

[4]胡萌芽.腦卒中患者肺部感染的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，8：3768.