張鵑鵑 李少珂 任曼曼 鄭 蔚 法憲恩

1）鄭州大學第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū) 鄭州 450000

巨大左心室是指左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥7 cm，收縮末內(nèi)徑（LVESD）≥5cm，是影響心臟瓣膜手術(shù)療效的一個獨立高危因素［1］。從2007－06－2011－10，我院收治了58例并巨大左心室的心臟瓣膜病患者，患者臨床資料及護理體會匯報如下。

1 臨床資料

從2007－06－2011－04，共收治并巨大左心室的心臟瓣膜病患者58例，男39例，女19歲，年齡26～64歲。單純主動脈瓣關閉不全11例，單純二尖瓣關閉不全7例，余均為聯(lián)合瓣膜病，心源性惡液質(zhì)2例。以NYHA（紐約心功能分級）標準，心功能Ⅲ級及以下31例，Ⅳ級17例。胸部X線片示：心胸比率0.79±0.11。入院后超聲心動圖、多普勒超聲心動圖提示：左心室舒張期末內(nèi)徑7.10～10.60cm（78.61±7.25 mm），左心室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）5.10～7.00cm（58.42±10.15mm）。左心室射血分數(shù)（LVEF）28%～67%（50.42±11.69%），左心室短軸縮短率（LVFS）19%～40%（29.37±7.36%）。

2 結(jié)果

脫離體外循環(huán)機失敗1例，死亡；惡性心律失常11例，死亡3例；多臟器功能衰竭1例，死亡；低心排綜合征18例，死亡1例；出血和心臟壓塞3例，死亡1例，余2例緊急手術(shù)均痊愈；肝功能衰竭死亡1例；氣管切開4例，肺部感染3例，手術(shù)切口不愈合3例，均痊愈。共死亡8例。術(shù)后住院治療時間18～48d。術(shù)后1周、3個月復查LVEF分別為（43.27±9.03）%、（48.81±7.61）%。術(shù)前和術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.28，P＜0.05），術(shù)后1周和3個月相比差異有統(tǒng)計學意義（t＝1.84，P＜0.05）。

3 統(tǒng)計學處理

均應用SPSS 10.0軟件處理完成。正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（s）表示，采用成組設計資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 討論

現(xiàn)將我們對巨大左心室的心臟瓣膜病患者的護理體會匯報如下。

4.1術(shù)前護理術(shù)前護理：做好術(shù)前準備或者提高生活質(zhì)量，延長生存時間，增加手術(shù)治療成功率。

4.1.1 明確瓣膜病理改變：明確病理和病理生理改變是做好術(shù)前護理的基礎。如單純主動脈瓣狹窄，可并發(fā)暈厥，心絞痛等特殊情況，如合并心臟血栓，可導致血栓脫落，應注意限制活動等。

4.1.2 心理治療：心理治療作用不亞于藥物治療。患者往往病史長，活動耐量下降明顯，因此，患者思想負擔重，心理壓力大，影響術(shù)前醫(yī)療護理工作的效果。此時，護理工作中，征得家屬同意的前提下，對患者“隱瞞”病情，緩解思想壓力，減輕思想負荷。

4.1.3 營養(yǎng)、支持治療：因為巨大左心室導致心臟向全身各系統(tǒng)泵血功能下降，從而全身功能下降，胃腸道淤血等消化系統(tǒng)明顯功能下降。囑患者及家屬，高蛋白、高纖維素飲食，這是各項術(shù)前準備的基礎。

4.1.4 鍛煉肺功能：注意正確的方法，我們有1例主動脈瓣狹窄患者，入院后頻發(fā)心前區(qū)疼痛，較入院前明顯頻繁，了解病史發(fā)現(xiàn)患者是通過憋氣來鍛煉呼吸功能，導致心絞痛發(fā)作。后改為正確鍛煉深部咳痰，心絞痛癥狀未再出現(xiàn)。

4.1.5 清除全身潛在感染灶：親自協(xié)助患者完成，比如的口腔清潔，一定要親眼看見患者完成。

4.2術(shù)后護理巨大左心室患者術(shù)后護理，有以下方面需特殊注意。

4.2.1 循環(huán)功能監(jiān)測：術(shù)后低心排綜合征是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為血壓低（收縮壓＜80mmHg）、心率快、尿少、CVP高、肢端濕冷、發(fā)紺，酸中毒等，應嚴密監(jiān)測。我們還有以下幾方面體會：首先對于血壓，我們發(fā)現(xiàn)：手動聽診血壓測量仍是最準確、可靠的方法，尤其對于心排出量下降的患者尤為敏感。其次，注意四肢體溫監(jiān)測，15例病例均是術(shù)后10 d左右首先發(fā)現(xiàn)四肢濕冷，然后心臟彩超發(fā)現(xiàn)左心功能EF＜45%。

4.2.2 心律失常：巨大左心室近期手術(shù)失敗主要原因之一為惡性心律失常［2］。本組試驗圍手術(shù)期死亡原因，心律失常構(gòu)成比27.5%。這就要求我們護理工作，持續(xù)、認真觀察心律變化。我們曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)1例口服胺碘酮0.4g后1d，出現(xiàn)Q－T間期延長。

4.2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：護理工作的態(tài)度和能力十分重要。呼吸機輔助呼吸時，眼睛不能僅僅盯著呼吸機的參數(shù)和顯示值，注意觀察患者口唇、呼吸運動、嗆咳等直觀情況，呼吸機非正常工作狀態(tài)而呼吸機未報警的情況確有發(fā)生。

4.2.4 心包填塞：術(shù)后早期，無論有無活動性出血，引流量往往較多。我們護理工作尤為重要，及時、有效擠壓引流管，保持引流管通暢，避免心包壓塞。

4.2.5 精神癥狀：近年來，有關監(jiān)護室患者精神癥狀逐步得到重視，有人稱為“ICU精神病”或“ICU綜合征”，表現(xiàn)為精神錯亂、情緒激動焦慮、感覺上的錯亂和語無倫次。本組有3例患者出現(xiàn)典型的精神癥狀，2例表現(xiàn)為躁狂，1例表現(xiàn)為淡漠。近來有研究表明，精神癥狀不僅與疾病本身、藥物、手術(shù)有關，還與環(huán)境有關。我們認為應該加強人文關懷，術(shù)前開始交流，術(shù)后鼓勵病人表達感受，尤其在拔管前應加強語言溝通和情感支持，每次操作前先向患者解釋，取得信任與合作。盡量避免燈光、噪聲等的不良刺激。我們1例二尖瓣置換患者，術(shù)后典型悲觀情緒，經(jīng)仔細詢問病史，患者術(shù)前患有抑郁癥，術(shù)前向醫(yī)生隱瞞病情，后經(jīng)護士仔細詢問病情后，術(shù)前有抑郁癥。經(jīng)相關專家會診治療后，癥狀消失。

4.3出院指導除去規(guī)律抗凝，此類患者心肌組織已存在明顯病理損害，不少病人左室容積和質(zhì)量仍在術(shù)后相當長時間內(nèi)不能恢復至正常范圍，同時可伴有不同程度的心功能不全，從而影響其遠期療效［3－4］。術(shù)后2個月內(nèi)，心功能不僅較術(shù)前下降，而且術(shù)后動態(tài)觀察，呈先下降后上升趨勢［5］；與本組報道吻合。我們認為：術(shù)后3個月嚴格限制活動，1～2a內(nèi)不應從事中等強度以上工作，定期復查。

5 結(jié)論

心臟外科護理工作首先要求勤，不僅勤觀察監(jiān)護儀、呼吸機上的參數(shù)，更要勤注意患者主訴、體征等，在臨床工作中，可以發(fā)現(xiàn)各種的異常情況。同時要求“有效”，護理工作是“良心工作”，所有護理工作，無論肺部護理、口腔護理等，一定要高質(zhì)量完成。最后，提高專業(yè)水平，心臟聽診、肺部聽診必須掌握。

［1］朱家麟 .關于危重心臟瓣膜標準的探論［J］.中華外科雜志，1994，32（6）：323－326.

［2］郭加強，吳清玉，主編 .心臟外科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：52－55.

［3］Ennker J，Rosendahl U，Albert A.Stentless bioprostheses in sm all aortic roots：impact of patient－prosthesis mismatch on survival and quality of life［J］.J Heart Valve Dis，2005，14（4）：523－530.

［4］Kaiser SP，Melby SJ，Zierer A，et al.Long－term outcomes in v alve replacement surgery for infective endocarditis［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（1）：30－35.

［5］邱志兵，陳鑫，徐明，等 .巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)后左心室重構(gòu)的臨床觀察［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（3）：155－157.