吳建青

河南省直三院 鄭州 450006

1 資料與方法

1.1一般資料我院2010－06－2011－06共行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)13例，男9例，女4例；年齡36～72歲，其中腦梗死8例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）5例，13例均行全腦血管造影（DSA）證實(shí)有不同程度的頸動(dòng)脈狹窄。

1.2方法13例患者全部行全身麻醉，右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入動(dòng)脈鞘，常規(guī)主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，判斷狹窄部位、程度和狹窄供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況，引入8F導(dǎo)引導(dǎo)管于頸總動(dòng)脈處，在路徑圖引導(dǎo)下，將腦保護(hù)裝置通過(guò)病變狹窄段釋放，沿導(dǎo)絲送入支架，造影復(fù)查支架位置準(zhǔn)確后釋放，再次造影確認(rèn)殘余狹窄＜50%、無(wú)血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞等情況發(fā)生后回收并撤出腦保護(hù)裝置。術(shù)后留鞘管，穿刺點(diǎn)常規(guī)包扎送回病房。

2 結(jié)果

13例患者共置入14枚支架，手術(shù)成功率100%，術(shù)中全部使用保護(hù)傘。其中2例術(shù)中出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，1例術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理均轉(zhuǎn)危為安。13例患者經(jīng)治療均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：患者和家屬因缺乏對(duì)支架置入術(shù)的了解，易產(chǎn)生疑慮和恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬講解支架的性能，支架置入的必要性，介紹以往手術(shù)成功的例子，使之充分理解和配合，以良好的狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：擇期手術(shù)術(shù)前5～7d遵醫(yī)囑給與阿司匹林100mg／d，氯比格雷75mg／d，以減少術(shù)中急性血栓形成的可能［1］。急診手術(shù)，予氯比格雷300～450mg／kg立即嚼碎頓服。護(hù)士做好服藥指導(dǎo)，并觀察有無(wú)出血現(xiàn)象；術(shù)前1d雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，訓(xùn)練患者床上排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要?？刂蒲獕汉脱?，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)前2h經(jīng)靜脈泵入尼莫通，防止血管痙攣；術(shù)前6h禁食水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射魯米鈉0.1g。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1 導(dǎo)管室準(zhǔn)備：患者取平臥位，在非術(shù)側(cè)肢體留置靜脈通道，連接三通接頭，備好腎上腺素、阿托品、地塞米松、尼莫通等急救藥品，以保證急救所需。

3.2.2 密切觀察生命體征：在導(dǎo)管、導(dǎo)絲推送過(guò)程中及支架釋放時(shí)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸血壓及肢體活動(dòng)情況，并詳細(xì)記錄。如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)師并配合搶救。

3.2.3 實(shí)施全身肝素化：抽生理鹽水8mL加肝素鈉注射液1支（12 500U／2mL），動(dòng)脈鞘管置好后給予首次劑量，為患者公斤體質(zhì)量數(shù)乘以2／3的量，每間隔1h追加10mg。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理：術(shù)后平臥，避免頭頸部劇烈活動(dòng)及患側(cè)頸部按壓，以免影響腦部血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)加壓包扎24h，沙袋壓迫8h，穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)24h，防止髖關(guān)節(jié)屈曲。指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手按壓傷口處，以免增加穿刺口壓力。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血或皮下血腫，觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫低或穿刺點(diǎn)出血應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給與補(bǔ)液、利尿、抗感染治療。指導(dǎo)患者多飲水，以利造影劑的排泄。

3.3.2 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.3.2.1 腦過(guò)度灌注綜合征：由于動(dòng)脈突然的擴(kuò)張，血流明顯增多，會(huì)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征。臨床主要表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。術(shù)中控制血壓，避免血壓急劇上升；術(shù)前常規(guī)尼莫同微量泵入并持續(xù)到術(shù)后24～72h；術(shù)后病人應(yīng)在ICU觀察24～48h，密切觀察意識(shí)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，根據(jù)病情，控制性降壓維持在110～130／70～90mmHg。經(jīng)過(guò)觀察本組病例未發(fā)現(xiàn)明確的腦過(guò)度灌注綜合征。

3.3.2.2 頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：由于支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，患者表現(xiàn)為頭昏。選用合適的支架及準(zhǔn)確的釋放支架是防止頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的關(guān)鍵。本組2例術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓下降，迅速給于擴(kuò)容、升壓、阿托品0.5mg靜脈注射，病人很快恢復(fù)正常。

3.3.2.3 血管痙攣：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑的刺激可引起血管痙攣，產(chǎn)生缺血性病理生理改變。1例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高，加大尼莫通用量后血壓逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適，并根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)尼莫通泵入速度。

3.3.2.4 缺血性腦卒中：術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架置入導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊的崩解脫落可引起缺血性腦卒中，本組13例病人全部應(yīng)用保護(hù)傘，術(shù)中脫落的斑塊碎片被安全帶出，未發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.3 用藥指導(dǎo)：本組患者應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯比格雷，按術(shù)前用量術(shù)后至少應(yīng)用6周，阿司匹林建議終身服用。在使用抗凝藥物期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，盡量減少各種創(chuàng)傷性操作，集中采血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間，預(yù)防皮下出血。密切觀察皮膚、黏膜有無(wú)瘀斑，有無(wú)牙齦出血及大小便顏色。本組患者在服用抗凝藥物期間，未發(fā)生出血現(xiàn)象。

3.3.4 出院指導(dǎo)：患者出院后3～4周內(nèi)限制體力活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。向患者說(shuō)明抗凝治療的重要性，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可自行減量、停藥，教會(huì)患者自我觀察有無(wú)出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)因創(chuàng)傷?。?］，療效確切，被越來(lái)越多的患者接受，但也存在許多潛在的風(fēng)險(xiǎn)，只有術(shù)前充分準(zhǔn)備，護(hù)士與家屬有效溝通，規(guī)范的術(shù)中配合與嚴(yán)密的術(shù)后觀察，詳細(xì)的出院指導(dǎo)對(duì)提高手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量至關(guān)重要。

［1］劉建民，鄧本強(qiáng)，洪波，等 .血管內(nèi)支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄［J］.放射介入雜志，2003，12（2）：82.