肖華珍

河南淅川縣人民醫(yī)院 淅川 474450

循證護(hù)理是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理方法［1］。重度顱腦損傷患者癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高，而肺部感染是重度顱腦損傷患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］，肺部感染的發(fā)生率在24.3%～67.4%，肺部感染引起病死率達(dá)20%～50%［3］。神經(jīng)外科護(hù)士的任務(wù)是努力搶救病人生命，把并發(fā)癥降到最低。我科于2008－01起將循證護(hù)理運(yùn)用于重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染病人的護(hù)理中，取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料重度顱腦損傷患者共65例，年齡18～72歲，平均49歲。致傷原因?yàn)檐嚨満透咛帀嬄鋫?，均合并肺部感染?/p>

1.2方法成立循證護(hù)理小組，根據(jù)患者的實(shí)際情況提出問(wèn)題，收集相關(guān)研究證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)，做出護(hù)理決策并評(píng)價(jià)效果。

2 循證護(hù)理

2.1循證支持通過(guò)查閱護(hù)理文獻(xiàn)后了解到：保持環(huán)境清潔、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手消毒，及時(shí)吸痰、霧化吸入、氣道濕化、定時(shí)翻身叩背，可以保持呼吸道通暢，加強(qiáng)人工氣道護(hù)理是防止肺部感染最有效措施［3］。我們系統(tǒng)的收集其預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn)，并對(duì)資料的實(shí)用性進(jìn)行分析，根據(jù)患者的具體情況制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

2.2循證護(hù)理實(shí)踐

2.2.1 呼吸道的管理：①保持呼吸道通暢：重度顱腦損傷患者常有不同程度意識(shí)障礙，喪失正常咳嗽反射和吞咽功能，不能有效清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等可引起誤吸，引起肺部感染［4］。及時(shí)清除口鼻腔嘔吐物、定時(shí)翻身叩背，有利于黏附在小支氣管上痰液脫落，吸痰時(shí)較易吸出，防止發(fā)生墜積性肺炎。叩背時(shí)五指并攏、掌心空虛、腕關(guān)節(jié)用力、由下而上、由邊緣向中心叩背部，并密切觀察呼吸的頻率、深淺及節(jié)律，若出現(xiàn)異常及時(shí)檢查原因并報(bào)告醫(yī)師，并做好輔助呼吸的準(zhǔn)備。②掌握合理的吸痰時(shí)機(jī)：以聽診痰鳴音、氣道壓升高報(bào)警、患者咳嗽作為吸痰指征［5］。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰要充分，每次吸引時(shí)間＜15 s，吸痰動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)，以免引起呼吸暫停，加重缺氧使腦挫傷升級(jí)。杜絕一管多用，并觀察病人心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)，痰液顏色、量、性質(zhì)、有無(wú)臭味等，定期做痰培養(yǎng)，以便早期足量合理使用有效抗生素。值得注意的是如果鼻飼后立即吸痰，易引起胃內(nèi)容物反流入氣管引起吸入性肺炎［6］。鼻飼30min后吸痰，以防吸痰刺激時(shí)使胃內(nèi)容物反流引起誤吸。③舌后墜嚴(yán)重者應(yīng)將頸部抬高，必要時(shí)置口咽通氣，可依據(jù)口腔pH值選用酸、堿、中性溶液做口腔護(hù)理，2次／d，防止細(xì)菌向下移行發(fā)生肺部感染。痰液黏稠者可行霧化吸入或氣道濕化。我科常用加熱＜0.45%鹽水液（37℃）加祛痰藥及抗生素行氧氣霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋，若有頻繁嘔吐者，應(yīng)行胃腸減壓，防止誤吸及胃液反流。④人工氣道的護(hù)理：如果痰多黏稠不易吸出，應(yīng)早期氣管切開，并嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持切口周圍皮膚敷料清潔干燥，更換敷料1～2次／d，遇污染及時(shí)更換。加強(qiáng)內(nèi)外套管的護(hù)理，嚴(yán)格消毒防污染，防脫落。氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道失去了對(duì)吸入氣體的濕化和加溫作用，有效合理的氣道濕化，不僅能稀釋痰液，濕潤(rùn)氣道，還能抗菌、消炎、有效防止肺部感染。經(jīng)文獻(xiàn)檢索相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，持續(xù)濕化法優(yōu)于間斷濕化法，用2%碳酸氫鈉液72mL，3 mL／h微量泵滴入，泵完后再持續(xù)使用［7］，并將濕化液加熱，使吸入氣道液體恒定在37℃。⑤呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理：對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整各參數(shù)并嚴(yán)密注意呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，及時(shí)清除管路積水，呼吸機(jī)管路更換1次／d，注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，瞳孔、意識(shí)、呼吸音、皮膚色澤及胸廓起伏程度等，當(dāng)患者呼吸功能改善后盡早撤機(jī)，減少肺部感染的發(fā)生［8］。

2.2.2 嚴(yán)格洗手防止交叉感染：醫(yī)務(wù)人員手的污染是造成交叉感染的重要因素［9］。因此，每次操作前后要規(guī)范洗手，特別是接觸呼吸道分泌物或氣管切開、氣管插管患者前后要徹底用流動(dòng)水按六步洗手法洗手，減少手部帶菌率，防止病人間的交叉感染。

2.2.3 環(huán)境清潔：為使重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣凈化達(dá)標(biāo)，在室內(nèi)安裝負(fù)離子空氣消毒機(jī)，每天定時(shí)密閉式空氣消毒，消毒后開窗通風(fēng)，特別是氣管切開患者，持續(xù)潔凈空氣是預(yù)防肺部感染的重要措施之一，用1%～2%次氯酸鈉室內(nèi)濕拖地2次／d，室溫保持在18～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，減少不必要的探視和人員走動(dòng)，以防止交叉感染。

3 結(jié)果

通過(guò)循證護(hù)理措施，本組65例肺部感染患者治愈50例占76.9%，死亡9例占13.8%。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療4例，因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療2例，肺部感染明顯降低。

4 體會(huì)

循證護(hù)理是以人為中心的整體護(hù)理程序的深化和補(bǔ)充，具有相互統(tǒng)一的內(nèi)在聯(lián)系。在實(shí)踐中我們體會(huì)到：循證護(hù)理不僅可減少或降低重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，而且還可以提高護(hù)理質(zhì)量，豐富護(hù)理人員知識(shí)，進(jìn)一步提高神經(jīng)外科護(hù)理的專業(yè)性和技術(shù)性，值得推廣使用。

［1］李繼平，馬偉光，王燕紅 .循證護(hù)理與實(shí)踐［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2004，4（4）：20－24.

［2］呂愛紅，王淑敏，張瑞 .循證護(hù)理在ICU患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：80－81.

［3］陳志斌，陳藝坊，葛慧珠，等 .顱腦損傷昏迷患者合并肺部感染臨床分析［J］.臨床肺部雜志，2003，8（1）：51.

［4］曹偉新，李樂(lè)之 .外科護(hù)理學(xué)［M］.4版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：381－385.

［5］徐文芳 .循證護(hù)理支氣管疾病防治上的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（9A）：31.

［6］張宗雪，毛秀蓮，楊燕，等 .重癥顱腦損傷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2006，274：488.

［7］游吉萍 .循證護(hù)理在顱腦損傷氣管切開患者中應(yīng)用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，21（13）：306－307.

［8］黃曉敏，谷慧峰，王改霞 .循證護(hù)理在預(yù)防重型顱腦損傷并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：79－80.

［9］卡文霞.36例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2006，2（1）：16－18.