王滿華 唐苗苗 沈蘭珂 王華

缺血性視神經病變(ischemic optico neuropathy,ION)是由于視神經的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙,使視神經缺血、缺氧而致組織水腫,以突然無痛性視力減退、視盤水腫和視野以與生理盲點相連的象限性缺損為特征的一組綜合征,后期因神經纖維缺血性梗死而致視神經萎縮。一般以視網膜中央動脈在球后約9～11 mm進入視神經為界,分為前部缺血性視神經病變(anterior ischemic optico neuropathy,AION)和后部缺血性視神經病變(posterior ischemic optico neuropathy,PION)。本病多發(fā)生于老年人,病因機制復雜,常伴有高血、動脈硬化、糖尿病、心血管疾病等全身血管性病變,易雙眼受累,先后發(fā)病時間間隔不一,可數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年,若不積極治療,對視力危害較大[1]。根據(jù)視力、視野損害程度不同,本病早期屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”或“暴盲”范疇,后期視神經萎縮,則屬于“青盲”范疇。

對本病的治療,目前國內外還沒有確切有效的藥物能促進其視力恢復。西醫(yī)治療主要是及時給予大劑量糖皮質激素,同時配合血管擴張劑、B族維生素、高壓氧及降眼壓藥物治療。中醫(yī)通過辨證論治,使用中藥口服、中藥注射液、針灸及復方樟柳堿穴位注射等方法具有一定的優(yōu)勢,本文就目前中醫(yī)對本病的認識及治療觀點作一綜述:

1 中醫(yī)辨證論治

對于本病的辨證,目前尚無統(tǒng)一的分型,大多從氣血及肝腎方面辨證。黃冰林等[2]認為本病病位在目系,主要是由于各種原因導致精血不能上榮于目,目系失養(yǎng)所致。依據(jù)《靈樞·經脈》:“肝足厥陰之脈連目系”,當疏肝通絡明目,用疏肝明目飲加減以調暢氣機,調和氣血,解除脈絡瘀滯。劉文雄[3]、雷淑紅等[4]則認為本病主要為血瘀氣滯,其應用活血化瘀法治療有效率大于85%,明顯優(yōu)于西藥對照組。翁文慶[5]認為ION以中老年人多見,其臟腑漸衰,氣血漸虧,氣虛不能行血,血失推動之力而致血瘀,辨證為氣虛血瘀,當用補陽還五湯補氣化瘀、活血通絡,重用黃芪補氣,氣行則血行;當歸、赤芍、川芎活血行滯;桃仁、紅花活血破瘀;地龍通經活絡,可以增加視神經血供,改善其缺血狀態(tài)。張玉華[6]將本病分為氣滯血瘀型、陰虛陽亢型兩種,分別予以血府逐瘀湯合逍遙散、育陰潛陽通脈湯加減以活血行氣、滋陰潛陽。紀竹[7]則將本病分為肝腎不足、氣滯血瘀、陰虛陽亢三型,予以養(yǎng)肝補腎、活血行氣、滋陰潛陽,分別以明目地黃湯、血府逐瘀湯合逍遙散、知柏地黃湯加減。金忠平[8]將西醫(yī)常規(guī)治療作為對照組,西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥口服作為治療組,治療組早期以清熱涼血、活血化瘀、疏經通絡為主,用血府逐瘀湯加減治療;中后期根據(jù)肝開竅于目、久病多虛的理論,以補益肝腎、開竅明目為主,輔以活血、養(yǎng)血,服用自擬明目湯,治療組總有效率79.54%,對照組60.00%,治療組的視力恢復時間較對照組的視力恢復時間縮短。張淳等[9]也認為臨證時需分期治療,急性期應活血通竅,以通竅活血湯為主加減;緩解期以陰虛火旺為主,應滋陰降火,以知柏地黃為主加減。韋企平[10,11]將本病分為氣滯血瘀、肝陽上亢、肝腎陰虛、氣血兩虛4型,分別以活血通絡方、天麻鉤藤飲、四物五子湯、歸脾湯加減,并認為以氣滯血瘀型最為常見,當養(yǎng)血活血、益氣通絡。為減輕激素副作用,其認為應當注重全身調養(yǎng):大量激素沖擊時,易成陰虛、水濕之證,可以知柏地黃丸加減以養(yǎng)陰、利濕;激素逐漸減量時,開始出現(xiàn)陽虛癥狀,養(yǎng)陰之中酌加補陽之品;停用激素前,以補陽為重,促進腎上腺皮質功能的恢復。黃志剛[12]及唐榮三[13]治療對激素治療后效果不理想的患者時,對其辨證施治,分為氣滯血瘀、陰虛陽亢、氣虛血虧三型治療,同時靜滴燈盞花素注射液,總有效率分別為94.4%及93.9%,可見運用激素治療本病效果不理想時,不應放棄治療,再次使用中藥進行治療還會得到一定的效果。

2 中藥注射液

中藥注射液吸收快,作用迅速,療效優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)給藥方法,廣泛應用于臨床,在ION的治療中具有一定的優(yōu)勢,目前常用的有復方丹參注射液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、銀杏葉提取物、燈盞花素注射液等。楊方列[14]、魏紅[15]等將ION患者隨機分為兩組,治療組給予丹參注射液靜滴,對照組給予曲克蘆丁注射液靜滴,兩組均同時給予眼局部激素注射、血管擴張劑及維生素B1,經2～3個療程后視力提高程度治療組大于對照組。丹參活血化瘀,能改善視網膜及全身血液循環(huán),降低血液黏稠度,減輕視乳頭水腫?，F(xiàn)代研究認為其能抗血小板黏附、凝聚和釋放,降低血清總膽固醇及血液黏度,增加毛細血管開放,擴張微動脈,增加微循環(huán)的血流量[16-18]。高桂英[19]應用葛根素注射液合低分子右旋糖酐治療糖尿病急性缺血性視神經病變與單純低分子右旋糖酐治療做對照觀察,葛根素組總有效率90.5%,單純低分子右旋糖酐組總有效率60.5%。中醫(yī)認為糖尿病急性缺血性視神經病變?yōu)橄嗜站?陰虛燥熱,耗氣傷陰,氣陰兩傷,血行不暢,瘀阻目絡。葛根清熱生津、升舉清氣,使水谷精微上達以濡潤目絡,從而減輕視盤水腫、改善視力視野。韋斌等[20]治療AION時將曲安奈德 20 mg 經 Tenon 囊球后注射與川芎嗪注射液聯(lián)合曲安奈德 20mg 經 Tenon 囊球后注射進行對照,兩組視力提高總有效分別為率 90.4% 和71.3%;視乳頭水腫減輕有效率為 85.7%和56.5%;視野好轉分別為86.4%和47.8%。李興英等[21]研究提示川芎嗪可改善微循環(huán)和抗細胞凋亡,對視神經軸突起保護作用。王小東等[22]用銀杏葉提取物治療AION有效率66.7%,研究[23-25]表明銀杏葉提取物具有調節(jié)血脂,抑制血小板聚集,擴張心腦血管,減輕腦缺血再灌注損傷,對缺血區(qū)腦神經起保護作用。張淳[9]等認為中藥注射液應辨證使用,根據(jù)疾病所處階段不同,將全身辨證與眼局部辨證結合起來,急則治其標,緩則治其本。急性期盡快控制病情,保護視功能,治療以活血開竅為主,常用醒腦凈注射液靜脈滴注或球后注射,配以復方丹參注射液靜脈滴注活血通絡。醒腦凈注射液主藥麝香氣味芳香,善于走竄,能開竅通閉,使閉阻之目竅重新通暢?？祻推谥卦诨謴鸵暪δ?以益氣養(yǎng)陰為主,可選脈絡寧注射液、參脈注射液、黃芪注射液靜脈滴注。相對于單純的活血化瘀而言,筆者認為張淳的觀點對于臨床治療也許更有意義,更符合中醫(yī)辨證論治的思路,期待臨床療效觀察以論證。

3 針灸及復方樟柳堿注射液穴位注射治療

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅”。本病病位在目系,目者,宗脈之所聚,手少陰、足厥陰、足三陽經的本經或支脈或別出之正經皆與目系相連,針刺既可疏通經絡、調和氣血,又能助藥力直達病所。針灸治療本病時選穴以眼周腧穴為主,常用穴位有太陽、攢竹、絲竹空、睛明、承泣、球后、四白、陽白等。針刺眼周腧穴可以調理眼局部經氣、活血通絡、明目,改善眼局部血液循環(huán),增強視神經、視網膜及脈絡膜新陳代謝。經脈所過,主治所及,依據(jù)辨證,可加風池、合谷、足三里等遠端腧穴以疏通全身經絡氣血,使脈道調暢,目竅通利,氣血調和,精氣充旺,目得所養(yǎng),改善視功能。韋企平[11]治療時常用透刺法:如四白透下睛明,攢竹透上睛明,瞳子髎透太陽穴,絲竹空透魚腰等。對于諸如本病等視神經類疾病,屬重癥頑疾,其認為當深刺,常以2寸長針直刺睛明、球后,不提插,輕度捻轉,并配合復方樟柳堿太陽穴、腎俞穴位注射等。余洪華[26]等治療慢性AION針刺聯(lián)合疏肝行氣為主的中藥總有效率 88.17%。萬純亨[27]針刺配合中藥治療ION17例患者18眼,治療后18只眼視力均不同程度提高,9只眼視野缺損改善,其中2只眼相對象限缺損消失,2只眼象限性缺損明顯縮小,4只眼象限性缺損略有縮小,1只眼視野缺損較治療前擴大。馮松福等[28]依據(jù)氣為血帥,氣行則血行,氣止則血止,而目為肝竅,肝藏血,主疏泄,調暢全身氣機,認為本病乃肝氣不暢,氣滯血瘀,目絡失養(yǎng)所致,以針刺聯(lián)合疏肝行氣為主的中藥湯劑口服與復方樟柳堿注射液患側顳淺動脈旁皮下注射進行比較,發(fā)現(xiàn)在改善視力、視野等方面前者臨床療效明顯優(yōu)于后者,病程也較短。偏陽證者加太溪、三陰交以健脾利濕、滋腎補肝;偏陰證者,加上星、光明以升清明目。針刺聯(lián)合疏肝行氣起到疏肝明目、氣行血暢、固本培元之效,使目有所養(yǎng)而視物精明,人體陰平陽秘。鄭艷霞等[29,30]以針刺為主聯(lián)合西藥常規(guī)治療42例患者60眼,3個療程后31例45眼視力提高。應用彩色多普勒血流顯像分別于針刺前、針刺后及3個療程結束時測定的睫狀后短動脈收縮期峰速、舒張末期流速和阻力指數(shù),與治療前比較針刺后5min各項血流參數(shù)差異有顯著性,治療后視力與治療前比較差異有顯著性。其認為本病多因肝氣不舒,氣滯血瘀,脈絡不通,或肝經蘊熱,郁閉清竅,神光無以發(fā)越而致。通過針刺可以疏通眼區(qū)阻滯之經氣,活血通絡,暢導眼局部郁熱,祛瘀明目。針刺為主配合常規(guī)藥物治療ION操作簡便,減少激素用量,無副作用,療效確切,較單純藥物治療可以縮短療程,改善視功能。

宋琛[31]研制的復方樟柳堿注射液通過作用于注射部位的植物神經末梢調整植物神經功能,使眼血管活性物質水平和相互比值波動在正常范圍,緩解血管痙攣,改善眼供血,提高視功能。太陽穴為經外奇穴,可調理經氣、活血通絡,善于緩解筋脈攣急,其附近分布有顳淺動脈,顳淺動脈通過脈絡膜中動脈與眶內動脈相連。將復方樟柳堿注射液行太陽穴注射,用量小,局部濃度高,眼部作用大,效果明顯,副作用小。徐燕妮[32]及李玲[33]單純使用復方樟柳堿太陽穴穴位注射有效率均達95%。認為病變越輕,越早使用,效果越好,療程鞏固越長,療效越肯定,無毒副作用。章國瑜[34]將西醫(yī)常規(guī)治療加復方樟柳堿注射液與單純西醫(yī)常規(guī)治療比較,結果前者總有效率85.00%,明顯好于后者55.56%。

4 小結

缺血性視神經病變病因復雜,常伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、心血管疾病等全身血管性病變,治療基礎疾病是治療本病及防止復發(fā)的重要條件,中醫(yī)藥通過辨證論治,綜合應用中藥口服、中藥注射液、針灸及復方樟柳堿穴位注射等治療,在改善眼局部血液循環(huán)、提高視神經纖維的耐受性及保護視神經功能的同時,對改善全身血液循環(huán)亦有重要作用,這就為本病的治療和減少復發(fā)創(chuàng)造了重要的條件。疾病早期應以通為先,應用活血通絡開竅之法保護視功能,疾病后期當以補為主,應用補肝腎、益氣養(yǎng)陰等以恢復視功能。急性期中藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療,既可以增強療效,又可以減少激素的用量及副作用,值得臨床推廣。

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