周淳

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002)

腰椎管狹窄癥是指腰椎的管腔，包括主椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些原因發(fā)生骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一個節(jié)段或多個節(jié)段的一處或多處管腔變窄，卡壓了馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而產(chǎn)生的臨床癥候群。患者主觀癥狀重而客觀體征少，典型癥狀是間歇性跛行?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后大多數(shù)呈緩慢進展，保守治療難度高、效果差，多數(shù)患者最終選擇手術(shù)減壓內(nèi)固定方法獲得比較穩(wěn)定滿意的療效。

《傷寒論》的診病方法是六經(jīng)辨證?？虑僭?“豈知仲景約法，能合百病，兼賅于六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外，只有在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉?！敝委熝倒塥M窄癥也不例外，故筆者近年來對六經(jīng)辨證治療腰椎管狹窄癥進行了一些探索，茲舉數(shù)例，以作引玉之磚。

1 太陽病案

韓某某，男，68歲，間歇性跛行近20年，伴左下肢放射痛。CT:L4/5椎間盤突出，L5/S1左側(cè)側(cè)隱窩狹窄。無汗，脈浮，舌淡苔薄白。辨證:風寒稽留太陽，循經(jīng)入腑，經(jīng)腑合病。治則:疏散風寒、利水。方宜麻黃湯合五苓散加減。藥用:生麻黃5g，川桂枝5g，杏仁10g，生甘草 10g，豬苓 20g，茯苓 20g，澤瀉 15g，白術(shù)20g，大棗10枚 ，生姜3片。服用月余，癥狀全消而愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語:“太陽病…身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！薄懊}浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”患者腰腿疼痛、無汗、脈浮屬太陽證，麻黃湯主之;患者患病已20年，當循經(jīng)入里，但未見里證，未傳入里則必定仍舊稽留太陽經(jīng)而傳太陽之腑，形成太陽蓄水證，故為太陽經(jīng)腑合病。太陽蓄水證的主方是五苓散，與麻黃湯相合散風寒利水，方證合拍，故患者多年宿疾一鼓而定。五苓散證其主癥是消渴、小便不利，但臨床上見癥未必一一對應(yīng)，需要臨床醫(yī)師仔細分析、靈活運用，不可守株待兔、膠柱鼓瑟。

2 太陽少陽病案

朱某某，男，53歲受涼后腰腿痛，下肢麻木，伴間歇性跛行1月，CT:L5/S1椎管狹窄。無汗，口苦，舌紅，苔黃膩，脈浮弦緊。辨證:外受風寒，駐留太陽，由表及里，傷及少陽，太陽少陽合病。治則:疏散風寒、和解少陽。方宜麻黃湯合小柴胡湯加減。藥用:生麻黃5g，川桂枝 5g，杏仁 10g，生甘草 10g，柴胡 10g，黃芩10g，半夏10g，黨參15g，大棗10枚 ，生姜3片。服用1月，諸癥均愈。

按語:“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗…麻黃湯主之?！被颊哂惺軟鍪罚坝商柦?jīng)入侵，癥見無汗身痛、脈浮緊，雖已一月但表邪仍未解，故仍需麻黃湯發(fā)其汗。同時患者兼見口苦、苔黃膩、脈弦等癥，此乃病邪由表及里，累及少陽經(jīng)，“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！惫试摪富颊邔偬柹訇柡喜?，予麻黃湯合小柴胡湯而獲良效。

3 少陰太陽合病

林某某，女，54歲，間歇性跛行，伴左下肢疼痛3年。MRI:L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤向椎體周圍膨出，壓迫蛛網(wǎng)膜下腔形成局限性弧形切跡，兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄，L4/5、L5/S1兩側(cè)神經(jīng)根略受壓。下肢畏寒，精神欠振，舌質(zhì)較淡，脈沉。辨證:寒邪入臟，少陰太陽合病。治則:溫陽利水。方宜四逆湯、腎四味合五苓散加減。藥用:附子15g，干姜35g，炙甘草45g，豬苓、茯苓、澤瀉各25g，炒白術(shù) 25g，桂枝 12g，仙靈脾 20g，菟絲子20g，補骨脂20g。7劑，水煎服。二診:癥狀有所減輕，原方7劑。三診:間歇性跛行明顯減輕，不欲飲食，脈弦緩。

證屬:少陰少陽太陽合病。方宜四逆湯、腎四味合五苓散、小柴胡湯加減。藥用:附子12g，干姜25g，炙甘草45g，豬苓、茯苓、各澤瀉 25g，炒白術(shù) 25g，桂枝12g，仙靈脾 15g，菟絲子 15g，柴胡 15g，半夏 15g，黃芩35g，黨參15g，大棗12枚，生姜5片，7劑水煎服。四診:間歇性跛行顯減，覺腰腿酸痛板滯，自覺燥熱，無汗，脈弦數(shù)。辨證:太陽經(jīng)腑合病。方宜葛根湯合五苓散加減。藥用:豬苓、茯苓各15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，桂枝 10g，葛根 20g，生麻黃 15g，白芍 10g，生姜 15g，大棗12枚，炙甘草10g，玄參30g，南沙參30g，熟地黃30g，7 劑，水煎服。

五診:腰腿酸痛、板滯顯減，上方7劑。六診后予徐徐溫養(yǎng)陽氣、補益肝腎，調(diào)理3月余而痊愈。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語:患者下肢畏寒，精神不振，脈沉，乃是少陰病的表現(xiàn)。汪琥言:“少陰病，本脈細微、但欲寐。今輕取之，微脈不見，重取之，細脈幾亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殪將入藏……”，結(jié)合脈象及臨床癥狀考慮，患者屬寒邪入臟?！吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！惫适自\取四逆湯合腎四味(減枸杞，恐其寒涼)投之，溫里逐寒?；颊呒嬗邢轮弁?，乃太陽表邪未解，內(nèi)傳是太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦而成，屬足太陽膀胱經(jīng)之腑證。故同時再加入五苓散以利水滲濕，溫陽化氣。二診患者已覺癥狀有所減輕，考慮已切中病機，原方續(xù)進。三診患者脈象由沉轉(zhuǎn)為弦緩，不欲飲食，乃邪由少陰轉(zhuǎn)屬少陽;脈弦，默默不欲飲食，均屬小柴胡湯證;邪由陰出陽，故間歇性跛行明顯減輕。四診患者自覺燥熱，脈象轉(zhuǎn)為弦數(shù)，并覺腰腿酸痛板滯。此乃病邪由寒化熱，由里出表之兆?！疤柌?，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之?！惫试饺仃柡徒庵畡┘尤敫鸶鶞梆B(yǎng)陰清熱之劑而獲全功。

4 小結(jié)

近年來筆者采用六經(jīng)辨證為主治療腰椎管狹窄癥，取得了較為滿意的療效，較之八綱辨證優(yōu)勢明顯，且遠期隨訪比較穩(wěn)定，患者避免了手術(shù)之苦。