栗明，丁常宏，方芳

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病。本病是由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為基本病理、生理改變的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂綜合征。臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、或尿有甜味，疲乏少力，消瘦，久之造成全身多器官多系統(tǒng)損害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“消渴”范疇，是由稟賦因素、肝郁氣滯、外感邪毒、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等多種因素所致。近來，中醫(yī)藥治療糖尿病的內(nèi)容不斷發(fā)展和豐富。在病因病機(jī)、辨證論治等方面積累了大量的經(jīng)驗［1－6］，現(xiàn)將中醫(yī)對其研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1．1 肝腎脾虧虛

虧虛主要表現(xiàn)為津虧、氣虛、陽虛、陰虛等，這種虧虛貫穿糖尿病的始終，是本證的實質(zhì)，為最主要的病機(jī)。

李理［7］認(rèn)為，糖尿病由陰虛引起，經(jīng)脈的通利與否在疾病的發(fā)展過程中起極其重要的作用。王樹強(qiáng)［8］主張?zhí)悄虿〉牟C(jī)為陰火起自中焦，是脾胃虛弱，中焦脾胃氣機(jī)失常的結(jié)果。林莉等［5］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在發(fā)病前常有思慮過度或不同程度的精神創(chuàng)傷，引起肝失疏泄、導(dǎo)致肝氣郁結(jié)化火，郁熱上灼肺陰而見口渴多飲;中耗脾陰而致消谷善饑逐漸消瘦;下則旁及于腎而見尿頻量多。趙海［10］認(rèn)為，糖尿病的病機(jī)多為腎水枯竭，虛火內(nèi)生，火因水竭而烈，水因火烈而竭，導(dǎo)致腎虛肺燥、胃熱同時出現(xiàn)，形成消渴的病癥。

1．2 痰濕、瘀血

糖尿病的基本病機(jī)為脾腎虧虛。脾虛則運化無力，不能濡養(yǎng)機(jī)體;腎虛則不能溫煦各臟，而臟腑功能之不足，可致全身各器官、系統(tǒng)的正常生理功能改變或減弱，日久可使氣血運行乏力，氣機(jī)郁滯而成虛虧，致血帥無力，津液失于輸布而痰瘀，又因陽虛而寒凝，寒凝則血滯;陽虛內(nèi)熱，血液濃縮，而成血瘀。王曉南等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病發(fā)病及其病理演變過程

基金項目:黑龍江省青年科學(xué)基金項目(QC2009C31);黑龍江省博士后資助經(jīng)費項目(LBH－Z10024)

作者簡介:栗明(1977－)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)在站博士后工作人員，主要研究方向:中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥。

通訊作者:丁常宏(1981－)，女，講師，主要從事中藥資源方面的研究。

收稿日期:2012－07－09

修回日期:2012－08－01

中常出現(xiàn)痰濕之邪，而痰濕也是導(dǎo)致糖尿病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，同時也是糖尿病諸多合并癥的主要原因。陳筱云等

［8］

認(rèn)為，糖尿病多伴有血瘀證，且有明顯的高凝傾向。

1．3 熱毒論

熱火熾盛、怫郁結(jié)滯即成熱毒。不同的發(fā)病原因和不同的發(fā)病部位，都是由火熱內(nèi)盛、灼傷陰津，造成津液虧損所導(dǎo)致。糖尿病諸多并發(fā)癥的發(fā)生也與燥熱熾盛有關(guān)，如癰疽便是熱毒之明證［9］。

1．4 先天因素

素體陰虧，先天稟賦不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是遺傳基因缺陷造成。

1．5 不良生活方式

由于長期過食肥甘、醇酒厚味致使脾胃運化失職，蘊成內(nèi)熱，化燥傷津而成;長時間處于較大壓力之下，沒有很好的排解，而致氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，消爍陰津形成;勞欲過度，腎虛精傷，精傷則氣不化水，故小便多而消渴。

2 中醫(yī)辨證施治

2．1 從脾論治

唐寶華［14］、徐鈞［15］認(rèn)為，糖尿病的主要病機(jī)是脾虛，重在治脾。治療當(dāng)補(bǔ)脾氣，益脾陰。處方用藥以甘淡為宜。參苓白術(shù)散是補(bǔ)脾氣、益脾陰的主方，可在此基礎(chǔ)上加沙參、麥冬、黃精之屬，如嫌茯苓滲濕傷陰，可少用或易茯神;若脾虛挾濕在此方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)，重用薏苡仁、茯苓;若挾瘀加丹參、雞血藤、桑枝、水蛭之屬。崔云竹［16］總結(jié)程益春教授的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，對于消渴病的治療，當(dāng)以益氣健脾為主，并輔以滋陰清熱、化痰除濕、活血化瘀;并應(yīng)用對藥治療糖尿病及慢性并發(fā)癥，常用對藥有生黃芪、天花粉、黃連、丹參、葛根、瓜蔞、肉桂、熟大黃、芡實，生黃芪、白芷、全蝎等;擅用蟲類活血化瘀藥，如全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、穿山甲等。黃煜［17］認(rèn)為，脾虛失健是糖尿病發(fā)病的源頭，治療應(yīng)針對糖尿病病變的不同時期采用不同的藥物。早期的脾虛濕熱蘊結(jié)型，可采用健脾益氣、佐以化濕清熱的方法;中期的脾虛痰瘀互結(jié)型，可采用健脾益氣、佐以化痰祛瘀;晚期的脾虛痰瘀阻絡(luò)型，治療應(yīng)以健脾益氣、佐以化痰逐瘀通絡(luò)。

2．2 從肝論治

馮建文［18］、公培強(qiáng)［19］認(rèn)為，糖尿病的基本病機(jī)是氣機(jī)失調(diào)，始動因素為肝失疏泄，化火傷陰，產(chǎn)生陰虛、血瘀、燥熱等一系列病理變化，使肺、腎、脾、胃等多個臟腑功能受到影響。肝郁化熱者方以舒肝清熱湯;肝脾不和者方以逍遙散合參苓白術(shù)散;肝郁血瘀者方以桃紅化瘀飲;肝火肺燥者方以丹梔逍遙散合二冬湯;肝火犯胃者方以龍膽瀉肝湯合玉女煎加減;肝腎陰虛者方以六味地黃丸加減。鄭敏等［20］認(rèn)為，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系密切。其治療主要為疏肝，兼以活血化瘀、理氣解郁、健脾化痰、益腎等。方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、滋水清肝飲、逍遙散等加減。周祺等［21］總結(jié)于志強(qiáng)教授的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，糖尿病與肝的關(guān)系密切，病機(jī)為肝失疏泄，肝郁化火，影響肺、胃、腎而產(chǎn)生三消，治療上提出“從肝論治”，根據(jù)證型分為四型，分別治療，取得很好療效。

2．3 從痰濕論治

董振華［22］總結(jié)痰濕證是糖尿病的一種證候類型，應(yīng)根據(jù)不同情況加以治療痰濕內(nèi)阻證則燥濕化痰，健脾和胃，方用平胃散合二陳湯加減;痰熱內(nèi)擾證則清熱化痰，宣痹通陽，方用十味溫膽湯加味;陰虛夾濕證則清熱祛濕，養(yǎng)陰解毒，方用《局方》甘露飲加減;氣虛兼痰濕則溫陽化氣，利水消腫。方用防己黃芪湯合濟(jì)生腎氣丸加減;濕熱下注證者則清熱利濕，方用萆薢分清飲合八正散加減;痰瘀互結(jié)證者則化痰通絡(luò)，益氣活血，方用溫膽湯合補(bǔ)陽還五湯加減。朱麗華［23］認(rèn)為，糖尿病與痰濕關(guān)系密切。在糖尿病的發(fā)病過程中痰濕既是病理產(chǎn)物，又可作為病因。因此，臨證時需開闊視野，拓展思路，切勿墨守成規(guī)，宜根據(jù)脈證，靈活辨證論治。肥胖多痰的糖尿病患者應(yīng)以佩蘭、澤瀉、蒼術(shù)等芳香化濕之品，既可化痰除濕，又可防止涼潤養(yǎng)陰之品的過分滋膩壅滿。林曉天等［24］認(rèn)為，痰濕的形成不僅直接使陰液耗傷，也能因痰郁化火而損傷陰液，若痰濕日久則閉阻經(jīng)絡(luò)，使陰津失于輸布，不能濡養(yǎng)機(jī)體而引發(fā)口渴。其治療以養(yǎng)陰化濕、健脾化濕、燥濕祛痰、益氣化痰、清化痰熱為主。方以胃苓湯、豬苓湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯等加減為主。

2．4 從瘀血論治

糖尿病的主要治法為活血化瘀，而且常根據(jù)瘀血形成的始動因素辨證使用活血化瘀藥物，常與益氣、溫陽、養(yǎng)陰、清熱、理氣等法同用，加強(qiáng)活血化瘀功效，又能標(biāo)本兼治，提高藥物的整合效應(yīng)。

許祥云［25］總結(jié)江映紅主任的臨床經(jīng)驗認(rèn)為:2型糖尿病中醫(yī)稱為“消渴”，其病因多為“陰虛燥熱”，但與“血瘀”密切相關(guān)。治療時要重視血瘀在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，根據(jù)2型糖尿病夾瘀的特點，治療上要重視活血化瘀，根據(jù)邪正盛衰、瘀血所在部位及兼挾之邪靈活應(yīng)用。陳筱云［26］根據(jù)臨床經(jīng)驗得出，從瘀血論治糖尿病應(yīng)根據(jù)陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛、痰濕瘀阻、肺胃蘊熱等不同證型佐以活血化瘀的不同方藥。白小林等［27］總結(jié)米烈漢主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗，認(rèn)為瘀血既是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中一個致病因素，又是一種病理產(chǎn)物。認(rèn)為在治療上要抓住根本，針對不同病人及相應(yīng)的病變階段，隨證論治、靈活運用各種活血化瘀法。

2．5 清熱祛濕法

姚沛雨總結(jié)劉學(xué)勤先生治療經(jīng)驗認(rèn)為，糖尿病的治療應(yīng)養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、并配合健脾固本。張銀萍等應(yīng)用滋陰清熱為法，以自擬降糖飲為方治療無典型癥狀的2型糖尿病，總有效率達(dá)93．3%。曹長峰［28］等認(rèn)為，濕熱致糖尿病多見于氣陰兩虛階段，即是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)濕熱證候。氣陰兩虛為本，濕熱為標(biāo)。在治療上，謹(jǐn)守病機(jī)，抓住重點，先予清熱利濕之法，待濕去后再益氣養(yǎng)陰潤燥，當(dāng)然在選藥上一定要注意不能先伐正氣。王明坤［29］等認(rèn)為，對于2型糖尿病濕熱型體質(zhì)的患者應(yīng)以清利濕熱為治療的首務(wù)?？傮w治則應(yīng)是健脾利濕，養(yǎng)陰生津。

2．6 從溫陽論治

朱海燕等［30］認(rèn)為，糖尿病患者中陽虛癥候者，多為脾腎陽虛，在治療上應(yīng)溫補(bǔ)脾腎之陽氣，同時不忘滋陰，才能讓機(jī)體達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。方用自擬方劑益氣固本湯為基本方加減。張欣［31］總結(jié)肖瑞崇教授運用溫陽法治療2型糖尿病經(jīng)驗，溫陽法當(dāng)根據(jù)脾腎兩者病變之不同情況辨證施治，靈活運用。臨床補(bǔ)脾陽可選用四君子湯、理中丸之屬，溫腎陽者可選用腎氣丸、四逆湯之輩，另可加黃芪、白術(shù)、黨參等益氣之品。諸藥合用，共奏助陽益氣之功，待陽氣回復(fù)，陰津得生，煩渴可除。

2．7 從火熱論治

岳仁宋等［32］認(rèn)為，糖尿病早期以火熱為患，且根據(jù)火熱形成的病機(jī)不同，應(yīng)分別采取清胃瀉火、消脂降火、解郁散火等治法。并結(jié)合臨床癥狀，適當(dāng)配伍健脾、潤肺、活血、滋腎之品。

2．8 開通玄府法

岳仁宋等［33］通過研習(xí)劉完素的玄府氣液理論，結(jié)合中醫(yī)對糖尿病發(fā)病特點的認(rèn)識，認(rèn)識到玄府普遍存在于人體臟腑官竅，生理上貴在開通，并認(rèn)為從玄府氣液理論認(rèn)識、診治糖尿病能取得較好臨床效果。

2．9 從七情變化論治

馬麗等［34］總結(jié)金洪元教授從“七情”探微參與辨證施治的經(jīng)驗，認(rèn)為長期的情志失調(diào)而致氣機(jī)郁結(jié)化火，火熱熾盛，損及肺胃陰津，是消渴發(fā)生的病因病機(jī)之一，治療應(yīng)在使用藥物的基礎(chǔ)上，重視七情辨證。認(rèn)為“暢情順理法”對糖尿病的全面控制和患者生活質(zhì)量的提高具有一定意義。

2．1 0 調(diào)氣法

氣機(jī)升降出入是人體臟腑生理功能和生命活動的基本形式之一，從糖尿病的病因病機(jī)及發(fā)病特點來看，氣機(jī)失調(diào)是其重要的病理特點，因此調(diào)氣法是治療消渴病的基本方法。岳新通過研究發(fā)現(xiàn)，“氣機(jī)紊亂”是導(dǎo)致消渴病的基本病機(jī)，陰虛燥熱是氣機(jī)紊亂所導(dǎo)致的結(jié)果，調(diào)暢氣機(jī)則是消渴病的重要治法。

2．1 1 分期治療

呂仁和等［35］參照《黃帝內(nèi)經(jīng)》將糖尿病分為脾癉期、消渴期、消癉期和晚期，并根據(jù)不同的階段和不同癥狀，提出了不同的治療方法。鄭紅［36］認(rèn)為，糖尿病須分期論治。在化痰除濕、調(diào)理體質(zhì)貫穿始終的同時，初期以健脾益氣為主，并佐以清熱;并發(fā)癥期以行氣活血通絡(luò)為主。葉彬華［37］總結(jié)周國英教授的臨床經(jīng)驗，將2型糖尿病分為消渴前期，消渴早期，消渴中期，消渴晚期，各個階段癥狀不同，治療方法有別。臨床應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)，辨證與辨病相結(jié)合，結(jié)合臨床分期指導(dǎo)用藥。

2．1 2 其他治療方法

黎晉等［38］在常規(guī)胰島素治療的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)治療與認(rèn)知行為療法結(jié)合來控制2型糖尿病患者的血糖，得到了更好的治療效果。石高舉等［39］采用多元療法(中藥、全息胚按摩、耳穴按摩、練腹)通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞及機(jī)體代謝功能，從而使患者糖代謝恢復(fù)正常。中醫(yī)按摩的方法也可以用于糖尿病的治療［40］:取腎俞穴和胰俞穴為主穴進(jìn)行按摩治療。其中胰俞區(qū)域按摩，可以疏通胰臟血管，促進(jìn)血液循環(huán)，刺激胰島細(xì)胞胰島素的分泌，從而改善糖耐量。腹部按摩可增進(jìn)腹部血液的循環(huán)和胃腸蠕動，加快消化吸收，改善胰腺營養(yǎng)，糾正胰腺血液供應(yīng)，從而促進(jìn)胰島功能恢復(fù)。

3 輔助治療

3．1 控制飲食

唐代孫思邈在《千金方》記載“其(消渴患者)所慎者三:一飲酒，二房事，三咸食及面。能慎此者，雖不服藥而自可無它，不如此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之!”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，主要由陰虛引發(fā)燥熱，故治宜滋陰潤燥?，F(xiàn)代研究證實，苦瓜、魔芋、枸杞、大蒜等具有良好的降糖作用。南瓜、香菇、鱔魚、海帶、黑木耳、黑芝麻、綠豆、蓮子等對降糖、降脂均有裨益。歷代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中也總結(jié)出不少藥膳驗方。如豬胰1個，低溫干燥后研成粉末，裝入膠囊，每日6～9g;綠豆100g、赤小豆50g、黑豆50g，煎湯服用;鮮苦瓜100g、瘦豬肉50g，武火炒后食用等。

3．2 適當(dāng)運動

糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)運動以改善身體狀況，但要適當(dāng)選擇運動的方式和強(qiáng)度，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)。運動的方式可選擇太極拳、健身操、散步、快速行走、游泳等，其中具有自然、輕松、柔和、舒展等特點的太極拳，最適合糖尿病患者進(jìn)行鍛煉。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，經(jīng)驗豐富，有自己獨特的學(xué)術(shù)體系。近年來臨床研究顯示，純中藥治療副作用少，能調(diào)整體內(nèi)的陰陽平衡，改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，但降糖幅度不大，降糖效果不顯著。西藥降糖效果顯著，起效快，但副作用大，藥物依賴性較強(qiáng)。所以目前的治療趨勢更偏于中西醫(yī)結(jié)合治療，使中西藥發(fā)揮各自的優(yōu)勢，揚長避短，取得相得益彰的效果。

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