孫志霞，楊艷艷，張煥君，戴 婷，郁冰心，王 牧，孟子輝

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長 春130033）

脾臟疾病在臨床并不多見，尤其是實(shí)質(zhì)性病變，因此，有關(guān)脾臟疾病超聲診斷的報道不多，且多為個案報告［1－3］，也缺乏有關(guān)某一疾病的大量病例的分析總結(jié)。本文回顧性分析我院自1985年至2010年除因肝硬化行脾切除的病例以外，所有因脾臟疾病行脾切除手術(shù)的病例，旨在總結(jié)超聲診斷有關(guān)脾臟疾病的聲像圖表現(xiàn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1985年1月－2009年12月因脾臟疾病行脾切除手術(shù)的患者共348例，其中不包括因肝硬化行脾切除的病例，術(shù)前均經(jīng)超聲檢查、術(shù)后均有病理診斷，男199例，女149例，平均年齡46.3歲。

1.2 儀器與方法 本組病例檢查采用多種超聲診斷儀器，如美國ACUSON的SEQUOIA512超聲診斷儀、東芝6000型及GE VIVID FIVE超聲診斷儀等，1985年－1995年的病例術(shù)前多只用二維超聲檢查，1995年以后的病例術(shù)前多均經(jīng)二維和彩色多普勒超聲檢查。2002年以后有13例術(shù)前行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。探頭中心頻率為3.5MHz。均經(jīng)空腹8小時以上，除急診患者行常規(guī)掃查，患者右側(cè)臥位，自左側(cè)腋前線至腋后線范圍逐一肋間掃查脾臟，觀察并記錄脾臟大小、形態(tài)、包膜回聲是否連續(xù)，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，內(nèi)有無異?；芈?，詳細(xì)描述異常回聲，探查脾門處脾動、靜脈及脾門周圍有無腫大淋巴結(jié)及液性回聲。

2 結(jié)果

2.1 外傷性脾破裂出血253（79.7%）例，術(shù)前193（76.3%）例明確診斷為脾臟挫裂傷，聲像圖顯示脾實(shí)質(zhì)挫傷同時及脾包膜下、脾周及腹腔內(nèi)有多少不等的液性暗區(qū)。37（14.6%）例超聲顯示脾臟挫傷合并包膜下血腫，首次檢查時腹腔內(nèi)未見游離積液，在保守治療過程中包膜下血腫不斷增大，最后破裂，腹腔出現(xiàn)游離積液，繼而行脾切除手術(shù)；另有19（7.5%）例術(shù)前超聲檢查未找到明確脾破裂處，提示腹腔游離積液，剖腹探查發(fā)現(xiàn)其中11例為脾上極破裂，8例為脾蒂損傷。另有4（1.6%）例脾臟多發(fā)裂傷術(shù)前超聲檢查脾臟輪廓不清，未明確診斷脾破裂，又未見腹腔內(nèi)游離積液，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)可見大量凝血塊并包繞脾臟周圍，不凝血極少。

2.2 脾臟液性占位性病變23例（6.6%），其中真性囊腫11例，術(shù)前超聲均診斷正確，聲像圖表現(xiàn)為脾內(nèi)可見輪廓整齊、邊緣清晰的無回聲區(qū)，直徑6.3 cm－11.5 cm，其中5例為多房囊腫，內(nèi)可見多發(fā)線條樣分隔。假性囊腫8例，術(shù)前超聲3例診斷正確，均有外傷史，聲像圖表現(xiàn)為位于脾包膜下的無回聲區(qū)，囊壁厚，囊腫透聲差，2例呈不均質(zhì)低回聲，邊界欠清，周邊血流繞行，內(nèi)未見血流信號，誤診為脾血管瘤，3例誤診為胰尾囊腫，囊腫均較大，直徑8.8－14.5 cm，占據(jù)左上腹，緊鄰胰尾及脾門。脾膿腫4例，聲像圖表現(xiàn)為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)，邊界清晰，壁厚、不光滑，腔內(nèi)透聲差，術(shù)前超聲3例診斷正確，1例漏診，后者膿腫直徑1.2 cm，位于脾上極。

2.3 脾臟良性實(shí)質(zhì)性病變39例（11.2%），其中脾血管瘤35例，5例合并破裂出血，超聲診斷正確25例（64.1%），聲像圖表現(xiàn)為脾內(nèi)可見邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊，其中8例呈高回聲，17例呈不均質(zhì)低回聲，近5例團(tuán)塊內(nèi)見靜脈血流。2例誤診為脾多發(fā)囊腫，3例漏診，僅提示脾大，5例合并破裂出血的病例僅見脾被膜下血腫或左膈下積液，未見血管瘤。脾結(jié)核4例，聲像圖表現(xiàn)為脾內(nèi)多發(fā)不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)血流信號明顯，1例因病灶內(nèi)可見長徑0.8 cm鈣化斑超聲診斷正確，余3例結(jié)核病灶超聲均提示為占位性病變，后者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷。

2.4 脾臟惡性實(shí)質(zhì)性病變33例（9.5%），其中脾淋巴瘤15例，10例術(shù)前診斷正確，聲像圖表現(xiàn)為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形類無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，邊界清晰，8例單發(fā)，2例多發(fā)，均無后方回聲增強(qiáng)，均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，2例漏診，脾臟略增大，實(shí)質(zhì)回聲略減低、不均勻，僅提示脾大，3例腫物顯示為不均質(zhì)低回聲，邊界欠清，血流信號豐富，誤診為脾血管瘤。脾轉(zhuǎn)移癌18例，均為腺癌轉(zhuǎn)移，其中3例來自胰腺，6例來自卵巢，另外9例來源不祥，超聲診斷正確10例，3例漏診，2例誤診為脾囊腫，后者轉(zhuǎn)移灶均呈極低回聲、類圓形、長徑1.0 cm左右、多發(fā)，3例誤診為腹膜后腫物，轉(zhuǎn)移灶直徑4.5－7.6 cm，位于脾門處，邊界清晰，內(nèi)呈混合性回聲，血流信號不多。

3 討論

脾臟位于左上腹部，第9－11肋腋前線至腋后線之間，呈長橢圓形，略似蠶豆，質(zhì)軟而脆，當(dāng)左上腹受到外力作用時易引起挫裂傷，脾臟挫裂傷在臨床上占脾臟手術(shù)病例的大多數(shù)。各家對脾損傷的超聲分型不盡相同［4－5］，在行超聲檢查時不外乎仔細(xì)觀察損傷是否累及被膜及脾蒂是否損傷?？偨Y(jié)我院外傷性脾破裂的術(shù)前超聲診斷情況，有以下幾點(diǎn)值得注意：1盡量詳細(xì)詢問病史后重點(diǎn)檢查脾臟，尤其是當(dāng)患者不能配合側(cè)身、呼吸運(yùn)動時。脾上極易受肺氣及胃內(nèi)氣體的影響，更應(yīng)反復(fù)檢查。2脾蒂血管損傷出血量多，超聲有時不易發(fā)現(xiàn)，要注意短期內(nèi)密切觀察腹腔內(nèi)積液量，防止患者出現(xiàn)生命危險。3脾臟多處損傷時，腹腔內(nèi)短時間內(nèi)出血量大，可形成凝血塊，分散于腹腔內(nèi)，凝血塊早期呈高回聲而非無回聲，游離液體極少或沒有，此時容易漏診。對于外傷的患者，切記掃查腹部時，一方面要仔細(xì)檢查實(shí)質(zhì)臟器是否損傷，另外，一定要認(rèn)真掃查腹腔內(nèi)是否有異?；芈暡⒃敿?xì)記錄。

本組脾臟的液性占位性病變主要為囊腫和膿腫。位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)的真性囊腫因邊界清晰，內(nèi)呈無回聲而比較易于診斷。較小的假性囊腫因出血后機(jī)化或有炎癥而呈不均質(zhì)低回聲，當(dāng)外傷史不明確，易誤診為實(shí)質(zhì)性病變。在掃查時要仔細(xì)觀察病灶的回聲、邊界及內(nèi)部血流情況，實(shí)質(zhì)性病變內(nèi)一般可見明確血流信號有利于鑒別診斷；另一部分假性囊腫較大，直徑超過10 cm，占據(jù)左上腹，與周圍臟器分界不清，同時由于囊腫內(nèi)透聲差并有機(jī)化等，常須與胰尾的囊實(shí)混合性腫瘤鑒別，此時，一方面我們要仔細(xì)觀察囊腫的邊界，深吸氣時觀察囊腫與脾、左腎及胰尾的相對運(yùn)動情況，另一方面可以讓患者飲水，充盈胃腔，觀察囊腫與周圍臟器的關(guān)系。脾臟的膿腫少見，患者均有不明原因的持續(xù)高熱，在腹部超聲檢查時意外發(fā)現(xiàn)，脾膿腫的超聲表現(xiàn)與肝膿腫相似，較小的膿腫不易發(fā)現(xiàn)，要注意仔細(xì)掃查，尤其是脾上極側(cè)。本組脾臟的良性實(shí)質(zhì)性病變主要是血管瘤，脾血管瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況、血流信號多少都不盡相同，與肝血管瘤回聲相似。較大的脾血管瘤多呈低回聲，邊界不清，易漏診，較大的脾血管瘤易破裂出血引起急腹癥，因此，在體檢或常規(guī)檢查時要仔細(xì)掃查脾臟，盡量早發(fā)現(xiàn)大的脾血管瘤。脾臟結(jié)核病灶回聲無特異性，經(jīng)血行感染者病灶較小，呈散在多發(fā)，并出現(xiàn)鈣化，個別呈單發(fā)病灶，較大的呈不規(guī)則回聲，伴有鈣化者，后方有聲影。脾淋巴瘤常為全身淋巴瘤的一種表現(xiàn)，脾臟可增大，淋巴瘤呈類圓形低回聲結(jié)節(jié)、單發(fā)或多發(fā)、界限清晰，有的脾臟呈彌漫性回聲異常，血供多少不一。呈彌漫性改變者易漏診。脾轉(zhuǎn)移瘤多為腺癌轉(zhuǎn)移，部分轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶回聲一致，如卵巢癌，大部分呈低回聲，境界較清楚。

超聲檢查對于外傷性脾破裂早期大部分可以明確診斷，進(jìn)行追蹤、觀察病情變化，對指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。對脾臟的占位性病變通過超聲檢查不僅可及時發(fā)現(xiàn)病灶，部分病變還可明確診斷，有利于患者及早治療；另外，由于部分脾臟病變?nèi)狈μ禺愋愿淖儯缃Y(jié)核，單純超聲檢查對于明確診斷有困難，只能是初步篩查，必須注意臨床表現(xiàn)、病史，部分病例可慎重選擇超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可明確診斷［6］。文中有13例術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下脾內(nèi)占位性病變穿刺活檢明確診斷。另外，超聲造影技術(shù)主要用于腫瘤性質(zhì)的判定，隨著其發(fā)展日趨完善，雖然目前對于脾臟腫瘤超聲造影的報道不多［7］，我們也處于摸索階段，隨著經(jīng)驗的不斷積累，將大大提高脾臟腫瘤的診斷水平。將各種超聲診斷技術(shù)綜合合理運(yùn)用，不斷總結(jié)其影像特點(diǎn)，加之其方便、價廉等優(yōu)勢，超聲仍是臨床上脾臟疾病診斷的首選檢查方法。

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