康明陽，顧 銳，趙建武，吳敏飛，李 忱

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨 科，吉林 長 春130033）

上肺溝腫瘤（Pancoast腫瘤）發(fā)病率較低，約占肺部腫瘤的5%［1－3］。腫瘤可侵襲臂叢下干、椎體或椎間神經(jīng)孔而產(chǎn)生類似于神經(jīng)根型頸椎病的肩部、上臂、前臂和手部放射性疼痛及肌力下降、肌肉萎縮和沿神經(jīng)根分布的感覺異常［3－6］。因上肺溝腫瘤為惡性腫瘤，如果誤診為退變性頸椎疾病會延誤治療，帶來災(zāi)難性后果，所以明確二者的鑒別診斷方法對于脊柱外科門診工作極為重要。

本論文通過對10例以頸肩臂痛為主訴就診于脊柱外科門診，后診斷為上肺溝腫瘤患者的病史、理學(xué)查體和影像學(xué)檢查資料進行回顧性研究闡述兩種疾病的鑒別診斷方法。

1 資料與方法

自1998年3月至2006年3月的8年間共7132例患者以頸肩臂部放射性疼痛為主訴就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科門診，其中10例（0.14%）明確診斷為上肺溝腫瘤，年齡在43－77歲之間，平均年齡67.1歲，男性患者6例，女性患者4例，男女比例為3∶2，最終9例轉(zhuǎn)入胸外科治療，1例自行出院。我們對此10例患者的一般狀況、主訴、病史、臨床理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查資料進行了系統(tǒng)回顧研究以期闡明其與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷方法。

2 結(jié)果

10例患者一般資料、主訴、病史見表1。其中4例患者（病例2、4、6、7）曾于其他醫(yī)院就診，經(jīng)頸椎正、側(cè)和雙斜位X線片檢查診斷為神經(jīng)根型頸椎病，2例患者（病例2、4）曾分別進行系統(tǒng)保守治療（頸椎牽引、頸領(lǐng)固定、頸部理療及口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥）15天和45天，均出現(xiàn)癥狀加重而來我院。

體格檢查發(fā)現(xiàn)患者所訴疼痛位置定位不明確，但均位于肩胛上區(qū)或兩肩胛骨中間的區(qū)域。全部10例患者頸椎各棘突無壓痛及扣擊痛或不明確，除病例9外，其余患者頸椎活動度接近正常，壓頸試驗（Spurling征）陰性。查體體征見表2。

所有病人均行頸椎正、側(cè)及雙斜位X線片檢查，4例見頸椎曲度變直，7例患者見頸椎輕度退變改變。在常規(guī)頸椎正位片上10例患者均可見兩側(cè)肺尖部透光區(qū)高度不對稱，患側(cè)肺尖氣體影下移（圖1）。1例患者（病例7）可見患側(cè)第1肋骨破壞（圖2）。由于上述異?，F(xiàn)象的檢出，10例患者均繼續(xù)進行了胸部正位X線片的拍攝，均發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺尖部可疑陰影，其中1例（病例4）發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺部廣泛占位病變陰影。1例患者（病例10）因已置入心臟起搏器而無法行MRI檢查，行CT檢查，明確右肺尖部占位性病變（圖4）。1例患者（病例9）門診以神經(jīng)根型頸椎病收治入院，入院后查體，頸椎活動度明顯受限，疼痛及壓痛點不明確，右上肢淺感覺減退以尺側(cè)為重，肱二、三頭肌腱反射減弱，右手握力下降，小魚際肌萎縮。行CT檢查，確定右肺尖部占位性病變（圖6）后自行出院。2例患者（病例2、6）行 MRI檢查，確定了肺尖部占位性病變侵犯臂叢神經(jīng)、椎體的情況（圖5）。除病例9外，所有患者經(jīng)胸外科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入胸外科，穿刺活檢證實肺尖部鱗狀上皮細胞癌5例（病例1、3、6、8、10），腺癌3例，小細胞癌1例。

表1 患者基本資料、癥狀、病史

表2 體征

圖1 頸椎正位片顯示兩側(cè)肺尖含氣影（箭頭）不對稱，右側(cè)位置下降。C5－6雙側(cè)Luschka關(guān)節(jié)可見退變性增生、硬化改變。

圖2 頸椎正位片顯示兩 側(cè)肺尖含氣影不對 稱，右側(cè)下降。右側(cè) 第1肋骨破壞（箭頭） 雙側(cè)C4－5、C5－6、C6－7 Luschka關(guān)節(jié) 有增生、硬化改變。

圖3 胸正位片顯示右 肺內(nèi)廣泛占位性 病變。右肺尖含。 氣影消失。

圖4 CT顯示右肺尖 部占位性病變。

圖5 MRI顯示右肺尖 部占位性病變侵 犯右側(cè)臂叢神 經(jīng)。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病或退變性頸椎神經(jīng)根癥（Cervical Radiculopathy）是骨科常見病和多發(fā)病，其治療方式多為牽引、理療、頸領(lǐng)固定和口服鎮(zhèn)痛藥物。上肺溝腫瘤是發(fā)生于肺尖部的惡性腫瘤，發(fā)病率低但預(yù)后不良［1，2，7，8］。上肺溝腫瘤可因侵襲臂叢下干（C8、T1）或椎體、椎間神經(jīng)孔而產(chǎn)生類似于神經(jīng)根型頸椎病的癥狀［3－6，9］。因而上肺溝腫瘤患者常以“頸椎病”首診于骨科門診。如果患者有相應(yīng)病史和查體的證據(jù)，且輔助檢查支持以上證據(jù)或未能發(fā)現(xiàn)排除上肺溝腫瘤，誤診為退變性頸椎疾病會延誤治療，帶來災(zāi)難性后果。因此，在頸肩痛的診斷過程中明確二者的鑒別診斷要點對于骨科醫(yī)生極為重要。

早在1950年Swierenga［10］就系統(tǒng)論述了上肺溝腫瘤通過直接生長而壓迫、侵襲頸、胸交界部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生的復(fù)雜癥狀。如腫瘤侵犯椎體上交感神經(jīng)鏈和星狀神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生的Horner綜合征可見于14－50%的患者；腫瘤壓迫上腔靜脈（superior vena cava，SVC）產(chǎn)生的上腔靜脈綜合征（SVC syndrome）和膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)激惹癥狀等［1，2，7，8］。組織病理學(xué)研究表明上肺溝腫瘤多為鱗狀上皮細胞癌、腺癌或大 細 胞 癌，小細胞癌較 少［3，7，8，11］，95% 以上為非小細胞肺癌，鱗癌約占52%，癌腺和大細胞癌約各占23%，小細胞癌約占3%－5%［16，17，18］。

上肺溝腫瘤雖然起病癥狀比較隱秘，但因其為惡性腫瘤性疾病，與退變性頸椎疾病相比必然病程較短，在本文的資料中10例患者病程平均為2.7個月，明顯短于慢性退變性疾病。亦有部分患者出現(xiàn)了夜間痛明顯、低熱、乏力、體重減輕等腫瘤性疾病癥狀。

部分學(xué)者曾報導(dǎo)了一些產(chǎn)生神經(jīng)根型頸椎病癥狀的上肺溝腫瘤的病例［3－6，9］。在這些患者中頸部疼痛、壓痛點不明確，但均未進行神經(jīng)根節(jié)段定位。本文的資料提示10例患者中C7神經(jīng)根癥狀3例，C8為3例，T1為1例，C7和C8均有癥狀3例。根據(jù)Tanaka等［12］的資料，神經(jīng)根型頸椎病最常發(fā)生于C7（43%），C8發(fā)生率為13%，而T1神經(jīng)根受累及的情況很少見。因而T1神經(jīng)根癥狀應(yīng)予重視。本文10例患者的查體結(jié)果還顯示與典型神經(jīng)根型頸椎病相比，上肺溝腫瘤患者的頸部壓痛點不明確，頸椎活動度接近正常，壓頸試驗均為陰性而臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性率較高。

2004年Villas等［13］報導(dǎo)了對10例上肺溝腫瘤患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)有5名患者曾被誤診為退變性或炎癥性頸椎或肩部疾患。他們指出標準正位頸椎片上患側(cè)肺尖部空氣影的減少和下降應(yīng)為懷疑上肺溝腫瘤的重要指征。我們的資料證實了這一點，事實上10名患者都是因為在頸椎正位片上發(fā)現(xiàn)了肺尖含氣影的不對稱并結(jié)合查體頸部癥狀的不典型發(fā)現(xiàn)而啟發(fā)我們進一步進行胸部的X線片檢查。進一步的上胸段CT或MRI檢查可明確診斷。

應(yīng)用病史、查體和影像學(xué)檢查相結(jié)合的方法可有效提高頸肩痛患者中上肺溝腫瘤的檢出率。其中病程明顯短于退行性病變，病程中有夜間痛明顯、低熱、乏力、體重減輕等癥狀；查體發(fā)現(xiàn)頸椎活動度正常、疼痛和壓痛點不明確，壓頸試驗陰性而臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，感覺異常區(qū)以患側(cè)上肢及手掌遲側(cè)為著，可伴有肘部屈伸及手握力減弱。存在上述情況應(yīng)考慮到上肺溝腫瘤可能性，查體結(jié)果對照現(xiàn)有輔助檢查明確病變節(jié)段是否對應(yīng)，頸椎正位片上患側(cè)肺尖部透光區(qū)下降產(chǎn)生的兩側(cè)不對稱影作為懷疑上肺溝腫瘤而進行胸部X線檢查的指征；胸部X線檢查支持上肺溝瘤診斷者，可行肺尖部CT或MRI檢查進一步明確診斷，行活檢穿刺病理學(xué)檢查可明確病變性質(zhì)。

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