景 影，張滿(mǎn)英，滿(mǎn)海波，李 蕊

（1.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 吉林132022；2.吉林市龍?zhí)秴^(qū)口腔醫(yī)院）

研究顯示我國(guó)老年糖尿病的患病率為10%－20%，占總體糖尿病病人的60%以上。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，低血糖的危害非常大，可以誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如果不得以及時(shí)糾正可以危及生命。

臨床上低血糖癥主要表現(xiàn)為反應(yīng)性腎上腺素分泌過(guò)多及腦功能障礙所致的綜合癥，糖尿病人由于長(zhǎng)期高血糖，神經(jīng)中樞對(duì)低血糖的調(diào)定值高于正常人，故低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)值為：正常人＜2.8 mmol／L，糖尿病人＜3.9 mmol／L［1］。

糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床研究（DCCT）結(jié)果證實(shí)：當(dāng)糖尿病患者血糖控制接近正常時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加2－3倍［2］。ACCORD研究表明強(qiáng)化治療組患者死亡率增加可能部分由低血糖事件所致［3］，克賴(lài)爾教授曾指出，“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”。臨床上應(yīng)對(duì)于不同的群體患者設(shè)置合理的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以便將低血糖事件的發(fā)生率降到最低，對(duì)于老年人群，這一點(diǎn)尤為重要。本文就我科近5年來(lái)因發(fā)生低血糖住院或住院期出現(xiàn)低血糖的34例老年病人進(jìn)行總結(jié)分析，將其發(fā)病特點(diǎn)報(bào)告如下，以提高對(duì)老年人低血糖的認(rèn)識(shí)及重視，消除或減少低血糖對(duì)老年人的損害。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例病人男28例，女6例，年齡72－88歲，均為2型糖尿病病人，均接受降糖治療，病程12－28年。入院前發(fā)病29例，住院期間發(fā)病5例。既往：腔隙性腦梗塞34例，高血壓20例，冠心病29例，腦梗死18例，高脂血癥23例，高尿酸血癥15例，慢性腎功能不全17例，肝功能異常3例。服用中藥（成分不清）6例，格列吡嗪8例，格列吡嗪聯(lián)合二甲雙胍5例，應(yīng)用胰島素11例，胰島素聯(lián)合二甲雙胍4例。合并急性感染或有胃腸道癥狀進(jìn)食差仍繼續(xù)降糖治療4例，長(zhǎng)期應(yīng)用降糖藥物或胰島素治療未定期監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)調(diào)整用藥18例，7例由于進(jìn)餐時(shí)間推遲，5例發(fā)病于運(yùn)動(dòng)后。29例發(fā)病于進(jìn)餐前。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例近期夜間或晨起心絞痛反復(fù)發(fā)作，8例有意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作3例，思維混亂、淡漠、嗜睡3例，偏癱1例，乏力、心悸、出汗、饑餓感7例，無(wú)自主癥狀，常規(guī)日7－8次或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)8例。29例病人血糖〈3.9 mmol／L，5例病人血糖在4－6 mmol／L間。

1.3 診治經(jīng)過(guò) 輕癥病人給予調(diào)整生活方式，增加進(jìn)餐次數(shù)，調(diào)整口服降糖藥物及胰島素用法及用量，有癥狀病人給予增加進(jìn)食及常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖等治療都迅速緩解癥狀，血糖上升達(dá)穩(wěn)態(tài)，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療均臨床好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

2 討論

2.1 誘因 低血糖癥多發(fā)生于老年人和或合并肝腎功能障礙、接受胰島素治療、口服促泌劑、降糖治療過(guò)程中進(jìn)餐時(shí)間推遲或體力消耗過(guò)大未能及時(shí)補(bǔ)充能量、合并感染等急性并發(fā)癥時(shí)進(jìn)食差或有胃腸道癥狀不能進(jìn)食時(shí)未能及時(shí)調(diào)整降糖藥物。

2.2 發(fā)病機(jī)制

2.2.1 拮抗調(diào)節(jié)缺陷 老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的的反應(yīng)性變得越來(lái)越遲鈍，尤其患有自主神經(jīng)病變的病人可能沒(méi)有自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

2.2.2 醫(yī)源性自主神經(jīng)障礙 糖尿病人為了保持血糖正?；蚪邮芤葝u素強(qiáng)化治療，頻發(fā)低血糖，交感神經(jīng)對(duì)低血糖失去保護(hù)反應(yīng)，并出現(xiàn)適應(yīng)性。

2.3 臨床表現(xiàn)分析 研究證實(shí)：低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖下降的程度、下降的速度、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、病人的反應(yīng)能力有關(guān)。臨床表現(xiàn)分為兩類(lèi)：一類(lèi)為神經(jīng)性低血糖癥：先有抽象思維受損，后有形象思維受損等精神錯(cuò)亂癥狀，隨后出現(xiàn)對(duì)抗行為，嚴(yán)重出現(xiàn)木僵、昏迷、甚至死亡。另一類(lèi)為自主神經(jīng)高反應(yīng)性表現(xiàn)：包括交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)高反應(yīng)性表現(xiàn)。前者有心動(dòng)過(guò)速，心悸、出汗等；后者有惡心、饑餓感等。老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)遲鈍或缺失，可僅表現(xiàn)神經(jīng)低血糖癥和交感神經(jīng)高反應(yīng)性的表現(xiàn)［4］，或血糖很低時(shí)仍無(wú)任何癥狀，他們均為接受中效或長(zhǎng)效胰島素治療或口服胰島素促泌劑時(shí)出現(xiàn)的。老年人腎上腺素能反應(yīng)性遲鈍或消失，低血糖是逐漸發(fā)生的，很容易被忽視或誤診、誤治，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血糖，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆的損害或死亡［5］，并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)。

2.4 防治措施

2.4.1 合理應(yīng)用降糖藥物，慎用中藥、磺脲類(lèi)藥物、胰島素。杜絕反復(fù)低血糖發(fā)生。對(duì)于老年人存在肝腎功能減退，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬：空腹7－8 mmol／L，餐后2小時(shí)7.8－10 mmol／LA6。

2.4.2 加強(qiáng)看護(hù)，注意觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人自主神經(jīng)反應(yīng)的細(xì)微變化，經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

2.4.3 規(guī)律生活，按時(shí)進(jìn)餐，發(fā)生低血糖的時(shí)間大多是降糖藥物作用較強(qiáng)時(shí)刻，如在餐前、夜間或活動(dòng)增加以后，少量多餐或于二餐中間、睡前加餐，可以減少胰島素用量以及避免低血糖反應(yīng)發(fā)生。

2.4.4 發(fā)生低血糖時(shí)要及時(shí)、就地治療，盡快恢復(fù)正常，如未能緩解、合并肝腎功能不全、應(yīng)用胰島素、優(yōu)降糖治療時(shí)要入院進(jìn)一步治療。

目前我國(guó)趨向于老齡化，且平均壽命在延長(zhǎng)，全社會(huì)都在關(guān)心老年人的健康及生活質(zhì)量，本組分析結(jié)果提示一部分老年人血糖未低于3.9 mmol／L時(shí)也出現(xiàn)低血糖癥狀，本人認(rèn)為高齡老人低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)重新慎重考慮。

［1］American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28：1245.

［2］The Diabetes Controland Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insul independent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329 14 ：977.

［3］The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2008，358（24）：2545.

［4］高 慧，馬秀萍.內(nèi)分泌疾病診斷治療學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999：197.

［5］陸在英，鐘南山，等，內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：794－798.

［6］于明潔，劉 丹，徐 和.老年糖尿病并發(fā)低血糖12例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（11）：2159.