湯永洋

泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院神經(jīng)外科 新泰 271200

隨著我國人民的物質(zhì)生活水平的提高和老齡化社會(huì)的到來，高血壓腦出血的發(fā)病率日益上升，高達(dá)（50.6～80.7）／10萬［1］，且病死率和病殘率均很高，為我國人口死亡的三大主要疾病之一。腦出血多數(shù)是由高血壓并腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)發(fā)生，出血部位多位于大腦半球深部基底神經(jīng)節(jié)，因此，基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見，也是腦血管病中致死和致殘比較高的疾病之一，占腦卒中的21%～48%［2］，嚴(yán)重威脅了高血壓患者的健康。近年來，我科2006－01—2011－01采用CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)治療中度基底節(jié)區(qū)腦出血120例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料120例患者均符合1995年第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往均有高血壓史且均經(jīng)頭顱CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)多田公式計(jì)算出血量為20～80mL；（2）GCS評分8～11分，瞳孔大小及光發(fā)射正常，對側(cè)肢體肌力下降達(dá)0～3級；（3）排除外傷、腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂等其他原因引起的出血。（4）治療過程完整，術(shù)后自動(dòng)出院患者排除。男99例，女21例；年齡50～82歲；臨床表現(xiàn)（除對側(cè)肢體偏癱外）：頭痛伴惡心嘔吐98例，失語50例，大小便失禁46例，意識清楚28例，意識模糊92例。出血部位：殼核出血11例，尾狀核出血20例，內(nèi)囊49例，外囊40例。手術(shù)時(shí)間6～24h。術(shù)前查血常規(guī)、血栓常規(guī)均無明顯異常。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在CT室進(jìn)行，患者仰臥位，煩躁者可靜脈注射地西泮或靜滴冬眠合劑以保持患者安靜、頭部不動(dòng)。依據(jù)原CT片血腫最大層面估計(jì)額部穿刺點(diǎn)并在頭皮上做標(biāo)記，CT掃描確定為最佳穿刺點(diǎn)，標(biāo)記經(jīng)過此點(diǎn)的CT掃描平面，確定穿刺深度和角度，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)麻醉后，自穿刺點(diǎn)做0.5cm切口，手鉆或電鉆顱骨打孔，手錐刺破硬膜，穿刺口留置固定縫線，用帶針芯的硅膠穿刺引流管按預(yù)定角度和深度進(jìn)行穿刺，將引流管置入，拔出針芯，CT掃描確定位置滿意，固定引流管，連接三通閥及引流器，包扎后回病房引流。一般不立即行血腫抽吸，血腫較大、中線受壓明顯者可行抽吸，但抽吸量不可過大，抽吸過程中若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可向血腫腔內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰鹽水稀釋止血。血腫已液化者自行排出，無液化者待術(shù)后3h后自三通閥注入尿激酶3萬～4萬U＋生理鹽水3mL，夾閉2h后放開引流。注藥頻率1～2次／d。根據(jù)引流量適時(shí)復(fù)查CT，血腫大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最長7d。術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染，脫水劑根據(jù)癥狀或引流情況停用或減量，防治各種并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組3d內(nèi)拔管86例，3～5d拔管31例，7d內(nèi)拔管3例。引流過程中原血腫腔再出血3例，注入止血?jiǎng)┲寡罄^續(xù)引流尿激酶溶解者2例，轉(zhuǎn)為開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)者1例；2例穿刺道損傷出血，出血均＜10mL，未做特殊處理自行吸收；4例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療均得到控制。住院天數(shù)：10d內(nèi)13例，＞10～15d72例，＞15～20d 35例。出院時(shí)按日常生活能力分級：（1）Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活38例；（2）Ⅱ級：部分恢復(fù)或獨(dú)立生活69例；（3）Ⅲ級：需人幫助、扶拐可行走12例；（4）Ⅳ級：臥床但保持意識1例。

3 討論

腦出血患者的病情分級大致可分為輕、中、重度3級：神志清，GCS評分11分以上，肢體肌力3級以上，出血量20 mL以下為輕度；意識模糊，GCS評分8～11分，肢體肌力3級以下，出血量20mL以上為中度；意識昏迷，GCS評分8分以下，有瞳孔改變者為重度。出血量較大但未昏迷者一般見于年齡較大顱內(nèi)代償空間較大的患者，此類列為中度。輕度患者保守治療，重度患者采取骨瓣開顱手術(shù)。對于中度腦出血患者，以往我科采用小骨窗開顱血腫清除手術(shù)治療，2006年以后采用CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)治療，取得良好效果，逐步取代了小骨窗開顱手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：高血壓腦出血發(fā)病后20～30min內(nèi)血腫形成［3］，1～2h達(dá)到高峰［4］，6～7h逐漸停止，7h后血腫周圍出現(xiàn)水腫，腦組織壞死，且隨時(shí)間增長而加重［5］。也有學(xué)者認(rèn)為6h以前血腫有壓迫止血作用，不主張?jiān)缙诖┐?。我們認(rèn)為腦出血在6h以上、24 h左右是手術(shù)清除血腫的最佳時(shí)機(jī)。高血壓腦出血形狀有一定規(guī)律，基底節(jié)區(qū)腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經(jīng)纖維擴(kuò)展所致，而不規(guī)則血腫往往提示血腫有繼續(xù)擴(kuò)大可能［6］。外側(cè)裂密集血管及中央溝功能區(qū)、語言區(qū)，多對穿刺最佳部位選擇帶來了困難，而額葉前部供血為大腦前中動(dòng)脈的末梢段，穿刺不易造成大血管損傷。對基底節(jié)血腫我們大部分采用經(jīng)額穿刺，體位易固定，好操作，術(shù)后不影響病人翻身。手術(shù)在CT室進(jìn)行，CT掃描下定位準(zhǔn)確，穿刺方向及角度均能從CT機(jī)上測到可靠數(shù)據(jù)，穿刺后即行CT掃描，位置有偏差隨即調(diào)整。避免盲穿的不確定性，能做到準(zhǔn)確穿刺。行血腫抽吸時(shí)也能實(shí)時(shí)監(jiān)測抽吸位置、抽吸量等。術(shù)后一般需要尿激酶注入溶解血腫（也有血腫已近液化自行排出者），尿激酶3萬～4萬U＋生理鹽水3mL，夾閉2h后放開引流。注藥頻率1～2次／d，根據(jù)引流量適時(shí)復(fù)查CT，血腫大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最長7d。尿激酶是一種外源性、非特異性纖溶酶源直接激活劑，經(jīng)基礎(chǔ)與臨床驗(yàn)證，該藥是溶解血腫較安全的生化制劑，對正常腦組織不產(chǎn)生有害作用，并可達(dá)到足夠的局部溶解血腫的效果［7］。大部分患者引流滿意，少部分引流量較大，疑似新鮮出血者，采取向血腫腔內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰鹽水稀釋止血或靜脈應(yīng)用止血?jiǎng)┑却胧?，?fù)查顱腦CT，出血量不大，患者癥狀無明顯加重者，繼續(xù)引流。血腫增大明顯有腦疝危險(xiǎn)者則需開顱清除血腫。顱內(nèi)感染是常見的并發(fā)癥，需加強(qiáng)CT室的環(huán)境消毒，嚴(yán)格尿激酶注藥時(shí)的無菌操作，盡量縮短引流管放置時(shí)間，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，增強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。總之，對中度基底節(jié)腦出血患者，采用CT引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)的方式治療，療效明確，操作簡單安全，損傷輕微，費(fèi)用低廉，值得推廣。

［1］楊樹源，只達(dá)石 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 104－1 114.

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［3］劉合玉 .腦血管疾病治療方法與重癥救護(hù)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：143.

［4］劉承基 .腦血管外科學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：307－310.

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