包 華 趙秀杰 鄭曉明

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 呼倫貝爾 021008

缺血性腦血管病是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管堵塞，致使腦血管功能障礙，引起相關(guān)癥狀。具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康和生活。目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)缺血性腦血管的治療尚無(wú)理想的方法，因此，深入探討缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素并積極干預(yù)對(duì)降低其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，最終全面降低致殘率和病死率具有重要意義。缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素分為已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素和可能的危險(xiǎn)因素，已明確的危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂異常等［1］，近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)日新月異，已使某些不明原因及危險(xiǎn)因素日漸明朗，現(xiàn)將近年來(lái)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 高同型半胱氨酸血癥

60年代末，Mc Cully從病理上發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者早期即可發(fā)生全身動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，七十年代初又通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)同型半胱氨酸血中蓄積可導(dǎo)致類(lèi)似血管損害，八十年代人們提出高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HHcy對(duì)腦血管病的影響，最早由Brattstrom［2］報(bào)道。目前許多研究顯示，血漿總同型半胱氨酸與缺血性腦血管病危險(xiǎn)呈顯著的相關(guān)性，HHcy可能是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和血管性疾病重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［4］，是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，是慢性腦缺血的危險(xiǎn)因素［6］。

HHcy可使血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇性通透功能發(fā)生障礙、凝血系統(tǒng)損傷、平滑肌細(xì)胞增生、脂質(zhì)代謝紊亂及促進(jìn)低密度脂蛋白氧化，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和血栓的形成［7］。

葉酸與維生素B6和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿同型半胱氨酸濃度，但對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果不一致。維生素預(yù)防卒中（Vitamin Intervation for Stroke Provention，VISP）研究發(fā)現(xiàn)［8］，補(bǔ)充高劑量維生素與低劑量維生素相比，同型半胱氨酸水平降低明顯，但沒(méi)有降低終點(diǎn)事件（腦梗死、心肌梗死、死亡）。一項(xiàng)隨機(jī)研究的薈萃分析［9］則顯示，補(bǔ)充葉酸使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了18%。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）是一組動(dòng)脈硬化的血管病中常見(jiàn)的最重要的一種，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動(dòng)脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始發(fā)生在20～30歲，由于頸動(dòng)脈管壁與壁腔比相對(duì)較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過(guò)程盡可能地演變，所以可見(jiàn)到脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等各種病理改變，并可見(jiàn)到粥樣潰瘍和局部血栓形成，可有鈣化和斑塊內(nèi)出血。由于上述病理改變，可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注而產(chǎn)生一過(guò)性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發(fā)腦梗死。具有上述頸動(dòng)脈狹窄病理變化，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄稱(chēng)之為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。近年來(lái)關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系已有大量的臨床研究，均表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素［10－12］。西方 報(bào) 道 缺血性卒中 30% 是 由 頸 動(dòng)脈 病 變 引起［12］，認(rèn)為頸動(dòng)脈的管壁變硬、內(nèi)中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等，與腦血管病的發(fā)生顯著相關(guān)［11］。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，顱外動(dòng)脈粥樣硬化是歐美白種人缺血性卒中的主要原因；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化則是亞洲、黑人的主要原因［13－15］。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄已被列為我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素［16］。

3 肥胖

全身及局部體脂含量測(cè)定及評(píng)估方法常用的是體質(zhì)指數(shù)（BMI），用于診斷全身肥胖及腹型肥胖。一些研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)的增加會(huì)增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。并且證明BMI是腦卒中一個(gè)獨(dú)立的、具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如美國(guó)前瞻性研究了21414名男醫(yī)師，追蹤觀察12.5 a，共有631例缺血性腦卒中發(fā)生。體質(zhì)量指數(shù)30kg／m2與缺血性腦卒中有關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)每增加一個(gè)單位，則缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加6%［17］。在評(píng)價(jià)肥胖和腹部體脂對(duì)缺血性腦血管病影響的研究中，腹部肥胖是更強(qiáng)烈的缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子［18］。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.0［19］。肥胖對(duì)人體的致病機(jī)制可能為：（1）肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖。（2）脂肪組織是一種能釋放多種促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、改變凝血和纖溶系統(tǒng)活性炎性介質(zhì)的內(nèi)分泌器官。有研究表明，肥胖者游離脂肪酸和腫瘤壞死因子α（TNF2α）等炎性介質(zhì)誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)持續(xù)應(yīng)激，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。腹部脂肪代謝活性最高，腹型肥胖與炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白密切相關(guān)，有研究表明肥胖也可能是代謝綜合征的始動(dòng)因素。

4 缺乏體力活動(dòng)

有規(guī)律的體育活動(dòng)能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。和缺乏運(yùn)動(dòng)的人群相比，體力活動(dòng)能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)27%；與不鍛煉的人群比較，中等運(yùn)動(dòng)程度能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)20%。體力活動(dòng)通過(guò)降低血壓、控制心血管病、糖尿病和體質(zhì)量等其他危險(xiǎn)因素來(lái)發(fā)揮保護(hù)作用。

5 代謝綜合征與腦卒中

代謝綜合征（Metabolic Syndrome MS）又名胰島素抵抗綜合征。一種合并有高血壓以及葡萄糖與脂質(zhì)代謝異常的綜合征，伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。目前認(rèn)為代謝綜合征為腦血管事件的危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)橐葝u素抵抗。胰島素是身體內(nèi)一種非常重要的激素，是由胰島B細(xì)胞分泌的，主要作用于脂肪組織、肌肉組織和肝臟，具有多種生理作用，是人體內(nèi)惟一的一種降低血糖的激素。所謂胰島素抵抗是指機(jī)體組織或靶細(xì)胞（如骨骼肌、脂肪及肝臟）對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和（或）反應(yīng)性降低，因而導(dǎo)致正常量的胰島素不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，而需要超正常量的胰島素才能達(dá)到正常的生理效應(yīng)。影響胰島素抵抗發(fā)生和發(fā)展的最重要的因素是肥胖，體力活動(dòng)少和遺傳因素，此外還有飲食結(jié)構(gòu)、衰老和激素（特別是糖皮質(zhì)激素和雄激素）等。國(guó)內(nèi)李玉蓮最新研究報(bào)道［19］，通過(guò)其對(duì)400例腦梗死和腦出血患者的回顧性分析顯示，代謝綜合征是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許風(fēng)雷等［20］認(rèn)為代謝綜合征直接影響患者預(yù)后，而腦梗死病程越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越大MS發(fā)生率越高。

6 其他因素與缺血性腦卒中

此外口服避孕藥、絕經(jīng)后激素療法、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)、炎癥、尿酸、血漿高纖維蛋白原、遺傳易感性、藥物濫用、微量白蛋白尿、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈炎、口服避孕藥、偏頭痛、精神因素、微量元素代謝紊亂如（低銅、低硒，高鋅及鉻缺乏等）可從不同方面影響糖、脂代謝、血壓水平、動(dòng)脈壁的完整性及凝血系統(tǒng)致缺血性卒中發(fā)生。綜上所述，缺血性腦卒中的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，因此，對(duì)其危險(xiǎn)因素及各種危險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系的研究顯得尤為重要，必須重視對(duì)各種危險(xiǎn)因素的檢測(cè)和預(yù)防，減少其發(fā)病率和病死率。

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