張安富 鄧玉霞 夏良佳 吳駒 何霞 陳美玲

五體痹及辨治思路探討

張安富 鄧玉霞 夏良佳 吳駒 何霞 陳美玲

五體痹;辨治思路

中醫(yī)治痹，大多沿用教科書的風(fēng)、寒、濕、熱痹分型辨治。這種重病因、輕病位的辨證論治方法，束縛了中醫(yī)痹證學(xué)的發(fā)展。筆者按照病證規(guī)律，確立了病位分證、扶正祛邪、重視理筋治骨的辨證思路，臨床療效顯著。為此，試予分析探討如下。

1 五體痹與痹證

五體痹病名源出《內(nèi)經(jīng)》，其《素問·痹論》謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。痹在骨……在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。是說痹證有筋、骨、脈、肌和皮膚的不同病位特征，并分別命名為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹?？梢姳宰C是五體痹的總稱。當(dāng)然，病久不去者而復(fù)感于者，還可內(nèi)舍五臟，相應(yīng)為肝痹、腎痹、心痹、脾痹和肺痹，此為廣義痹病，暫不論及。

華佗《中藏經(jīng)》補充了《內(nèi)經(jīng)》對痹病內(nèi)因的闡發(fā)不足。如認(rèn)為“內(nèi)痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也”;“筋痹者，由怒叫無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……使人筋急而不能行步舒緩也”;“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。可惜的是，五體痹的病因證候特點未得到歷代醫(yī)家和現(xiàn)代諸家的重視。風(fēng)濕痹證，以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀，伴隨有關(guān)節(jié)運動異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)治愈，不留有任何后遺癥。其病在關(guān)節(jié)，而“諸筋者皆屬于節(jié)”，當(dāng)屬筋痹。小兒生長痛、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、各種肌腱狹窄性腱鞘炎、網(wǎng)球肘等，主癥為關(guān)節(jié)痛，治愈后不留有后遺癥，亦屬于“筋痹”。

風(fēng)濕熱常伴有心肌炎、心律失常，其關(guān)節(jié)痛屬筋痹，波及心臟則為心痹，脈動異常則為脈痹;類風(fēng)濕引起的雷若氏屬脈痹。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)及強直性脊柱炎，病因和病位與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相類似，但由于發(fā)生軟骨或骨的破壞，或骨贅形成或骨質(zhì)疏松、脫鈣，甚至關(guān)節(jié)畸形、強直，所以既屬筋痹又屬脈痹。五體痹分證的意義顯而易見的是，病因相同而病位不同，其治法方藥則同中有異，符合病證結(jié)合的臨床實際。如同為熱的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，二病治則同為扶正祛邪，散寒除濕，佐以理筋和血，但后者并發(fā)骨痹，還需補腎壯骨，以抑制骨的破壞。

2 痹在五體，內(nèi)合五臟

由于五體與五臟在生理上有密切關(guān)系，因而，五體痹分證，既要明確病位特點，又要明確五體與五臟的病機(jī)聯(lián)系。如張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》中認(rèn)為“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋;沉即為腎，弱即為肝”。其將歷節(jié)病歸屬于筋骨痹，與肝腎不足的病機(jī)有關(guān)。

肝為罷極之本，主藏血。臨床上的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、小兒生長痛、產(chǎn)后風(fēng)濕、腰腿痛等筋痹證與肝不藏血、肝失疏泄、不能養(yǎng)筋、肝風(fēng)橫竄四肢的內(nèi)因有密切關(guān)系。腎為先天之本，藏精生髓主骨。以骨痹為主的骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，內(nèi)因與腎精虧虛、骨髓化源不足、骨骼失養(yǎng)有密切關(guān)系。骨關(guān)節(jié)病屬老年性疾病，主病位在骨，但關(guān)節(jié)屬肝，肝虛不能主筋則關(guān)節(jié)拘緊，屈伸不利。脾為后天之本，生化血氣之源，主四肢百骸，風(fēng)濕痹證的發(fā)生或纏綿難愈，內(nèi)因與脾失健運，化源不足，氣血虛弱，痰濕痹阻有密切關(guān)系。風(fēng)寒濕之邪，之所以雜至而為痹，是由于營衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)外不固所致，其責(zé)主要在腎肝脾三臟。因為腎為衛(wèi)氣之源，肝出衛(wèi)氣，脾為之衛(wèi)，“脾旺不受邪”，腎虛或脾虛或肝虛則不能抗御外邪入侵。

綜上表明，痹在五體屬標(biāo)，五體痹與五臟的病機(jī)相聯(lián)系，其由五臟失調(diào)以致虛弱不能衛(wèi)外，不能濡養(yǎng)五體。此為五體痹的本證，在臨證中有指導(dǎo)意義。

3 五體痹的治療

痹證的治療，始于張仲景，歷代有發(fā)展。時至今日，痹證的辨證治療豐富多彩。筆者認(rèn)為治法多并不都是好事，多而雜亂，則可以使人無所適從，難辨真?zhèn)?。如痹證分類，除病因、部位分類外，尚有按癥狀、病機(jī)、季節(jié)、證候等分類。治則或散寒、或祛風(fēng)除濕、或清熱、或治痰、或扶正、或化瘀、或溫陽、或滋陰、或多法結(jié)合。

吳鞠通在《溫病條辨·中篇》說得好：痹證“大抵不越寒熱兩條”，將痹證分為寒熱兩類，即一為寒痹證，二為風(fēng)濕熱痹。《素問·百病始生篇》云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。認(rèn)為正虛為先為本，風(fēng)寒濕熱邪為后為標(biāo)。現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)也認(rèn)為，風(fēng)濕病是免疫網(wǎng)失調(diào)，主要是Ts功能低下，免疫復(fù)合物損傷關(guān)節(jié)，類似中醫(yī)的正虛邪實說。所以扶正祛邪是治痹的第一要則。無論寒痹、熱痹，兼邪為風(fēng)邪或濕邪，祛風(fēng)除濕則必須采用，此為第二要則。痹，即閉也，痹證為邪閉機(jī)體，痹阻不通，所以通絡(luò)除痹治法須貫用始終，此為治痹第三要則。風(fēng)濕病的濕邪既可寒化亦可熱化，臨床上虛實夾雜，亦常為寒熱錯雜，難以辨明寒熱虛實，在風(fēng)濕活動期如此，在非活動期亦是如此。不典型的風(fēng)濕痹證，常為無證可辨。這時，按照上述三大要則立法選方藥，多能奏效。

實際上，扶正祛邪，寒熱藥并用，已為近代治痹名家的一手絕招。如張伯臾認(rèn)為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，虛實寒熱夾雜，證屬腎氣素虛，肝血不足，初則感受風(fēng)寒，久則郁而化熱，由筋入骨”，而自擬扶正祛邪之頑痹方。又如螞蟻治痹專家吳志成，自擬通痹散，君藥螞蟻，配用雷公藤，治療1000例，總有效率為100%。其中螞蟻性味甘平、微毒，能益氣力、澤顏色;雷公藤辛苦溫、有毒;能祛風(fēng)濕、殺蟲。此之為扶正祛邪、寒熱藥并用的典范。

筆者認(rèn)為，風(fēng)濕痹證，主癥為關(guān)節(jié)痛，因而重視關(guān)節(jié)和筋骨調(diào)治，不失為治痹的要則。臨床治痹的理筋壯骨法有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，增強痹證患者的康復(fù)信心。

理筋藥多是治痹藥，既治痹而又理筋。常用治痹理筋藥有如下7類：①祛風(fēng)理筋藥：桂枝、防風(fēng)、威靈仙、秦艽和蒼耳子;②養(yǎng)陰理筋藥：生地、白芍、石斛;③活血理筋藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥、姜黃、雞血藤;④除濕理筋藥：薏苡仁、川萆薢、蠶砂、五加皮、木瓜、防己、海桐皮、土茯苓;⑤溫經(jīng)理筋藥：附子、肉桂、虎骨;⑥能絡(luò)理筋藥：桑枝、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、巴戟、白花蛇、絲瓜絡(luò)、馬錢子;⑦補肝理筋藥：鹿膠、巴戟、夜交藤。其中五加皮、虎骨、巴戟、鹿角膠有補肝腎兼有壯骨的功效。此外續(xù)斷、骨碎補和杜仲也有健骨理筋作用。白。用補中益氣湯加枳實、桔梗、山楂、榔片、熟大黃。

2 體會

筆者認(rèn)為“氣”是人體的生命力，與血共行，是維持身體健康的基礎(chǔ)物質(zhì)。“氣”雖為肉眼看不到，而確有物質(zhì)存在。正是由于這種物質(zhì)的不斷運動，方促進(jìn)了人的生長發(fā)育及一切生理活動。疾病的發(fā)生與發(fā)展，就是人體“氣”的不足，而氣之所以不足，正是脾胃的生理功能受到損傷的結(jié)果。正如《脾胃論》所謂“真氣，又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”;亦指出“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾胃是元氣之本，元氣是健康之本;脾胃傷則元氣傷，元氣傷則病生矣!故而補中益氣湯取黃芪補益肺氣、實皮毛而閉腠理，拒外邪乘虛入腠，不令自汗，損其元氣。脾為肺之本，脾氣一虛，則肺氣先絕，因而用人參(黨參)、甘草補氣鍵脾;脾氣下注則生濕熱，補氣升陽須防陽亢，故以白術(shù)、當(dāng)歸除濕和陰，燥濕強脾而補血;脾谷氣升，元氣才能充沛，陰火才能戢降，今清氣在下，故用升、柴為使，以升清陽之氣，協(xié)黃芪、甘草甘溫之味上升，以補衛(wèi)氣而實肌表;陳皮調(diào)氣，可分清濁，而有利于清升濁降。諸藥共奏補中益氣、升陽舉陷之功。本方是甘溫培補升提的代表方，臨床運用，辨證準(zhǔn)確，其效斐然。然而有一點值得重視，補中益氣湯升發(fā)脾陽而忽略了脾陰，可用葉天士養(yǎng)胃陰之說補其之不足。

402260 重慶市江津區(qū)中醫(yī)院(張安富 鄧玉霞 夏良佳 吳駒);重慶市江津區(qū)白沙中心衛(wèi)生院(何霞 陳美玲)

1.8 氣虛外感 中氣不足，衛(wèi)外功能失調(diào)。癥見頭痛身痛，微熱，頭暈乏力，氣短懶言，納谷不香，自汗，形寒怕冷，舌苔白，脈浮細(xì)。用補中益氣湯加荊芥、防風(fēng)、白芷。

1.9 白帶多 脾虛下陷，津液下脫。癥見帶多如注，色白質(zhì)稀，無特殊氣味，少腹墜脹喜按，面包黃且無華，食欲不振，胃寒，脈細(xì)弱，舌淡苔薄白。用補中益氣湯加鹿角霜、烏賊骨、附片、淮山藥、煅龍骨、煅牡蠣、椿根皮。

1.10 小便不通 氣虛下陷，升降失職。癥見小便不下或欲解不能，不解反滴，頭昏目眩，口淡無味，少腹墜脹，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)弱。用補中益氣湯加杏仁、桔梗、澤瀉、車前子。