劉曉冬 張林 曹慧玲

老年急性肺炎是呼吸科的常見病和多發(fā)病，主要由細菌感染所致，治療的核心和關(guān)鍵是如何正確選擇敏感的抗生素以及恰當(dāng)?shù)氖褂梅椒?。目前，大多?shù)醫(yī)療機構(gòu)在抗生素的使用過程中普遍存在不合理、不適當(dāng)和不經(jīng)濟的問題［1］。突出表現(xiàn)是多選用高價藥、合資藥、新藥等起點高的抗生素，而老年人基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，如果濫用抗生素，結(jié)果使耐藥菌數(shù)量增加，而抗菌效果反而降低［2］，這是導(dǎo)致老年急性肺炎控制難度加大，不易治愈的最主要原因。經(jīng)濟、合理、恰當(dāng)使用抗生素是臨床普遍面臨的大問題。

鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液與左氧氟沙星片均為廣譜喹諾酮類抗菌藥物，對革蘭陽性菌和陰性菌及支原體、衣原體均有較好的抗菌作用。本研究主要針對我院老年急性肺炎患者，分別采用鹽酸左氧氟沙星注射液靜點-左氧氟沙星片口服序貫治療、鹽酸左氧氟沙星注射液連續(xù)靜點治療、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液連續(xù)靜點治療三種治療方案，通過各治療組的療效與經(jīng)濟學(xué)分析比較，評價鹽酸左氧氟沙星注射液序貫療法在老年急性肺炎患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院2011年1月至2012年1月經(jīng)臨床診斷為急性肺炎的老年住院患者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2006年標(biāo)準(zhǔn):1.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱，體溫超過38℃。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外其他可引起上述表現(xiàn)的疾病后，可建立臨床診斷。滿足以上條件并且入院前48 h內(nèi)未經(jīng)過抗生素治療的患者被納入本研究(有嚴(yán)重心、肝、腎并發(fā)癥者除外)。最終參與統(tǒng)計處理的病例合計96例，男59例，女37例，年齡53～92歲，平均(72.1±7.8)歲。將患者隨機分為鹽酸左氧氟沙星注射液靜點-左氧氟沙星片口服序貫組、鹽酸左氧氟沙星注射液連續(xù)靜點治療組和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液連續(xù)靜點治療組，每組32例。

1.2 治療方法 序貫治療組采用鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g，1次/d靜脈點滴，靜點3～5 d患者癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(熱退、癥狀減輕，如咳嗽、胸痛減輕，黃痰轉(zhuǎn)白痰、白細胞總數(shù)及分葉核粒細胞所占百分比逐漸接近正常值、聽診水泡音減少)，達序貫治療轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)［3］后改用左氧氟沙星片0.4 g，2次/d口服，直至臨床癥狀消失，達臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。左氧氟沙星注射液連續(xù)靜脈滴注治療組采用左氧氟沙星注射液0.4 g，1次/d靜脈點滴，直至臨床癥狀消失，達臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液連續(xù)靜點治療組采用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，1次/d靜脈點滴，直至臨床癥狀消失，達臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效觀察包括臨床表現(xiàn)(癥狀+體征)的觀察和輔助檢查兩方面。臨床表現(xiàn)是指體溫、咳嗽、痰量及性狀、聽診干/濕性啰音等;輔助檢查包括白細胞計數(shù)、分葉所占比例、X光胸部攝片、痰細菌學(xué)檢查等等。

療效評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》將臨床療效分為痊愈、顯效、進步、無效四個等級［4］。痊愈:癥狀、體征、輔助檢查及病原學(xué)檢查4項恢復(fù)正常，或上述前3項恢復(fù)正常的;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常;進步:用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但沒有顯效明顯;無效:用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或進一下加重者。有效率為痊愈和顯效的患者合計在全部受試患者中所占的比例。

1.4 經(jīng)濟學(xué)分析標(biāo)準(zhǔn) 藥物經(jīng)濟學(xué)分析方法是建立在費用分析的基礎(chǔ)之上，所以分析方法都是以貨幣金額(錢數(shù))作為費用指標(biāo)。治療成本由直接成本與間接成本組成［5］。直接成本包括住院費用、檢查費用、藥品費用及治療費用，間接成本是患者因住院所造成的除直接成本外的其他費用，因人而異，不好計算，難于比較，所以未予計算，因此本文只計算患者的直接成本，每例患者治療成本包括(病床費用、檢查費用、藥品費用與治療費用。藥物療效與治療成本分析:治療成本C(元)/治療效果E(總有效率)［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得臨床實驗數(shù)據(jù)按性質(zhì)不同分別采用t檢驗(計量資料)，χ2檢驗(計數(shù)資料)，并比較各組指標(biāo)有否統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療程 三組患者療程為7～14 d，其中鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液對照組平均療程(8.6±2.1)d;序貫組平均療程(10.1±2.2)d，并且由靜點治療轉(zhuǎn)換為口服治療的最佳時間為4 d左右;連續(xù)靜點組平均療程(9.3±1.9)d。三組患者住院療程比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床療效及治療成本比較 三組患者臨床療效結(jié)果如下:鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液對照組有效率為84.4%;序貫組為79.1%;連續(xù)靜脈組為81.3%。對所得數(shù)據(jù)按照多樣本等級資料統(tǒng)計處理方法進行統(tǒng)計學(xué)處理，三種治療方案療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本文每例老年患者治療成本包括床位費用、檢查費用、藥品費用及治療費用。平均每例治療成本計算結(jié)果如下:鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液對照組總成本為2842.20元，序貫組總成本為887.46元，連續(xù)靜點組總成本為1405.72元。三組治療成本差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 藥物經(jīng)濟學(xué)分析 成本-效果比(C/E)是采用成本與效果的比值來表示一份效果所需要的凈成本，比值越小越好［7］。本研究中比較三種治療方案 C/E值分別是33.68、11.22、17.29，鹽酸左氧氟沙星注射液靜點-左氧氟沙星片口服序貫治療組具有較低的C/E值，小于鹽酸左氧氟沙星注射液連續(xù)靜點治療組和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜點治療對照組。

3 討論

急性肺炎是老年人常見疾病之一。目前，我國老年人口已達到1.53億人，占總?cè)丝诘?1.6%，并以年均3.2%的速度增長。老年人兩周患病率為全人群的117倍，在醫(yī)院患者中占的比例日益增加。同時老年人因身體機能發(fā)生退行性變化、免疫功能減退，容易受各種細菌感染，以呼吸道感染為多見。探討老年人肺炎并提高臨床治療水平是老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題。本文結(jié)合我們的臨床與實驗研究，就老年急性肺炎的常用治療方案進行了療效與經(jīng)濟學(xué)評價。治療急性肺炎的方法很多，但達到臨床治療效果相同時所花費的成本往往差異很大［8，9］。序貫療法是指治療感染性疾病時同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換，是應(yīng)用抗菌藥物治療感染時給藥途徑的一種方法變革，遵循從靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥的原則。目前，抗生素序貫療法的治療方面價值與經(jīng)濟方面價值越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

本文對鹽酸左氧氟沙星注射液靜點-左氧氟沙星片口服序貫治療與鹽酸左氧氟沙星注射液連續(xù)靜脈點滴治療以及鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液連續(xù)靜脈點滴治療這三種方案進行療效比較和藥物經(jīng)濟學(xué)分析，結(jié)果表明:三種治療方法相比在總有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療費用上卻有非常明顯的不同，序貫治療低于連續(xù)靜脈點滴，明顯低于鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液連續(xù)靜脈點滴治療。而且序貫治療的優(yōu)勢不只是體現(xiàn)在醫(yī)療費用的低廉同時還能減輕因靜脈點滴穿刺帶給患者的痛苦，靜脈點滴給藥時間縮短可有效避免靜脈炎的發(fā)生等方面的優(yōu)點，較好的提高了患者的治療依從性和藥物耐受性。并且在保證安全有效治療的基礎(chǔ)之上，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服治療，患者可選擇在家里口服治療，相關(guān)的費用還可以進一步下降。

有報道稱抗生素濫用是我國和全世界都面臨的嚴(yán)重問題，過度使用抗生素的危害，在于加速耐藥細菌的漫延，同時降低了機體的抵抗力。更進一步的研究表明，使用抗生素與增加癌癥風(fēng)險相關(guān)，比如乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。分析其原因可能是由于抗生素對免疫系統(tǒng)造成一定影響。所以我們臨床醫(yī)生更應(yīng)該注意抗生素的合理、恰當(dāng)?shù)氖褂?。本研究證實對于老年急性肺炎的治療過程中并沒有因為選擇高檔喹諾酮類藥物而使治療效果顯著提升，反而明顯增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，并且長時間較大劑量的靜點高等級抗生素會增加患者耐藥性出現(xiàn)的幾率，加大治療難度。本文藥物經(jīng)濟學(xué)分析結(jié)果表明，在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯?，鹽酸左氧氟沙星注射液靜點-左氧氟沙星片口服序貫治療費用低于連續(xù)靜點組和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液組，治療老年急性肺炎的療效確切，成本-效果好。

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