王桂興

出血性輸卵管炎國外為罕見疾病，目前國內(nèi)病例增多，其會(huì)引起腹腔內(nèi)出血，偶合并有黃體破裂等情況，往往臨床上對(duì)于黃體破裂的診斷難度不大，容易忽略存在出血性輸卵管炎的可能，繼而在術(shù)中容易導(dǎo)致大出血或者嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅著患者的生命安全［1］。因此，本研究中通過對(duì)我院收治的1例出血性輸卵管炎與黃體破裂并存的案例，對(duì)其臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床診治經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年8月收治的1例出血性輸卵管炎與黃體破裂并存的病例，女，25歲，既往體健，G1P1，2008年產(chǎn)宮產(chǎn)1次，平素月經(jīng)規(guī)則，5～6/30 d。對(duì)其臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。病史:因停經(jīng)26 d，同房后出現(xiàn)下腹痛，伴惡心，嘔吐、腹瀉一天就診。體查:體溫37℃，血壓120/70 mg，神清，腹部拒按。婦科情況:子宮頸輕舉痛;子宮及附件雙合診不滿意。后穹窿穿刺抽出不凝血4 ml，血常規(guī):WBC為18.6×109/L，RBC為3.68×1012/L，Hb為79 g/L，尿HCG檢查呈陰性;B超檢查:盆腔中度積液，右側(cè)附件包塊。入院后初診為黃體破裂。

1.2 方法 收治入院后，積極抗休克治療，術(shù)中可見右側(cè)卵巢見血0.5*0.5活動(dòng)性出血，雙側(cè)輸卵管有輕度充血水腫，伴腹腔積血，估計(jì)總出血量為800 ml，陳舊血塊以右下腹為主，予右側(cè)卵巢裂口修補(bǔ)術(shù)，復(fù)查右側(cè)卵巢無活動(dòng)性出血。隨清理腹腔陳舊血塊后發(fā)現(xiàn)腹腔新鮮血液滲出增多總出血達(dá)1800 ml，后經(jīng)會(huì)診診斷為出血性輸卵管炎合并黃體破裂，伴出血性休克，后采取雙側(cè)輸卵管切除術(shù)和愈側(cè)卵管修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后將切除的組織送病理檢查，并給予靜脈滴注甲硝唑和先鋒霉素抗感染治療。

2 結(jié)果

術(shù)前診斷為黃體破裂;術(shù)中可見右側(cè)卵巢見血0.5*0.5活動(dòng)性出血，雙側(cè)輸卵管有輕度充血水腫，伴腹腔積液，出血量為800 ml，陳舊血塊以右下腹為主，腹腔見活性出血，以右側(cè)卵巢裂口修補(bǔ)術(shù)，復(fù)查右側(cè)卵巢無活動(dòng)性出血。清理腹腔陳舊血塊后發(fā)現(xiàn)腹腔新鮮血液迅速增多，總出血達(dá)1800 ml，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院婦科主任及外科主任會(huì)診延長切口探查腹腔沒發(fā)現(xiàn)外科出血情況。最后復(fù)查雙側(cè)輸卵管，行放松～提起試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管傘端有活動(dòng)性出血。經(jīng)討論考慮為出血性輸卵管炎，術(shù)中出血總量約3000 ml，血壓降至75/42 mm Hg，進(jìn)一步診斷為出血性休克。出血性輸卵管炎診斷依據(jù)為兩側(cè)輸卵管水腫充血并右側(cè)輸卵管傘端出血，腹腔陳舊性血塊右下腹為主。根據(jù)患者情況，必須結(jié)扎或切除雙側(cè)輸卵管才能徹底止血。向患者的家屬交待病情，要求切除雙側(cè)輸卵管。遂行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)予輸同血型紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿，冷沉淀等抗休克、抗DIC及對(duì)癥治療。術(shù)后將切除物送病理檢查，顯示為輸卵管炎合并出血，黃體破裂。患者經(jīng)手術(shù)治療后，臨床癥狀消失，出血停止，術(shù)后抗炎支持治療，第8天經(jīng)復(fù)查血尿常規(guī)及B超檢查無異常后出院。

3 討論

3.1 出血性輸卵管炎的臨床表現(xiàn)分析 此類患者多有近期的宮腔操作病史，臨床表現(xiàn)包括陰道不規(guī)則流血、腹痛合并肛門墜脹感，大部分患者無明顯的停經(jīng)史，腹腔內(nèi)的出血量在200 ml以內(nèi)，極少數(shù)患者還會(huì)合并休克癥狀;出現(xiàn)出血性輸卵管炎時(shí)，由于輸卵管的黏膜血管發(fā)生腫脹、瘀血、擴(kuò)張、細(xì)小血管自發(fā)破裂出血，其血液會(huì)隨著流入到腹腔內(nèi)，進(jìn)而引起腹腔出血和劇烈腹痛，通常情況下，是由于月經(jīng)期或者分娩期機(jī)體免疫力下降、婦科宮腔操作等刺激引起，臨床特征除了上述明顯急腹癥狀外，還會(huì)合并有惡心、陰道流血、肛門墜脹，突發(fā)性的休克、暈厥等;一般查體可見有下腹壓痛，伴有肌緊張或者反跳痛，患者出血較多會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性的濁音;通過婦檢可見附件有明顯壓痛和增厚，宮頸舉痛，經(jīng)陰道后穹隆穿刺，可以抽出不凝血。

3.2 出血性輸卵管炎的發(fā)病機(jī)制及誤診原因分析 出血性輸卵管炎屬于一種較為特殊的輸卵管炎癥，多數(shù)患者是由于經(jīng)婦科手術(shù)后，尤其是人流后，細(xì)菌自陰道、宮頸發(fā)生上行性感染，引起輸卵管發(fā)生間質(zhì)急性炎性反應(yīng)的出血現(xiàn)象，血液突破了黏膜上皮，并進(jìn)入到輸卵管的管腔內(nèi)，通過傘端進(jìn)入到腹腔內(nèi)，進(jìn)而誘發(fā)腹腔內(nèi)出血，屬于婦科急腹癥的一種，在臨床上較為罕見，加之此病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，臨床病例的研究數(shù)據(jù)欠缺，多數(shù)婦科醫(yī)生對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)欠缺，臨床上容易發(fā)生誤漏診現(xiàn)象，或者是由于其臨床表現(xiàn)，直接判斷為黃體破裂。本研究中也觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本案例中的患者，入院后根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體格檢查、婦科檢查、輔助檢查等方式，初診為黃體破裂，而沒有警惕可能有出血性輸卵管炎。

3.3 出血性輸卵管炎的治療原則 對(duì)于疑似出血性輸卵管炎的患者，其治療原則為對(duì)癥治療與積極抗感染，如果腹腔內(nèi)的出血較多或者患者的血壓明顯下降，合并有休克，應(yīng)盡早采取剖腹探查術(shù)，并在術(shù)中仔細(xì)尋找出出血部位，積極采取止血措施［2］。

3.4 出血性輸卵管炎與黃體破裂并存的治療分析 本研究中的出血性輸卵管炎與黃體破裂并存的病例，在初診為黃體破裂后迅速采取病灶清除術(shù)處理，術(shù)后經(jīng)出血表現(xiàn)及會(huì)診后考慮為出血性輸卵管炎的可能，加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后將切除的組織送病理檢查，并給予靜脈滴注甲硝唑和先鋒霉素抗感染治療。臨床上一般認(rèn)為對(duì)于出血性輸卵管炎的患者可先使用保守治療，選用廣譜抗生素或者氨基糖苷類，針對(duì)診斷難度較大的患者，需要同步進(jìn)行積極抗炎和監(jiān)測生命體征，預(yù)防休克，并及時(shí)止血和糾正失血;針對(duì)出血量較多或合并休克的患者，盡早采取剖腹探查，術(shù)后盡可能保留輸卵管的功能。

3.5 預(yù)防出血性輸卵管炎誤診的對(duì)策 經(jīng)過本案例的診治過程，我們總結(jié)出以下預(yù)防出血性輸卵管炎誤診的體會(huì):①針對(duì)在月經(jīng)期內(nèi)發(fā)病，且有明確的近期宮腔操作史的患者，同時(shí)沒有附件炎病史的患者，應(yīng)警惕出血性輸卵管炎的可能;②患者出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)出血，且為炎性滲血，經(jīng)陰道后穹隆穿刺，抽出不凝血液，相對(duì)稀薄，應(yīng)警惕出血性輸卵管炎的可能;③通常腹痛并不十分劇烈，尚能忍受，合并不同程度發(fā)熱，白細(xì)胞顯著升高，但血紅蛋白降低幅度不顯著，尿妊娠試驗(yàn)為陰性，經(jīng)超聲檢查可見盆腔內(nèi)無、少、中等量的積液，應(yīng)警惕出血性輸卵管炎的可能［3］。

綜上所述，出血性輸卵管炎與黃體破裂并存的案例在臨床上鮮見，單純根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，往往單純?cè)\斷為黃體破裂導(dǎo)致出血，容易發(fā)生誤漏診，因此，臨床建議對(duì)于明顯白細(xì)胞增高，合并腹腔積血，明顯腹痛的患者，需要警惕有出血性輸卵管炎的可能，聯(lián)合各種臨床輔助手段以排除，盡可能減少誤漏診，保障患者的生命安全。

［1］徐盈，胡炳真.出血性輸卵管炎10例誤診分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(21):3971-3972.

［2］王穎.出血性輸卵管炎30例臨床分析.臨床誤診誤治，2006，19(3):9-10.

［3］陳桂黃，葉江紅.出血性輸卵管炎誤診11例分析.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(19):3866-3867.