李秀蘭 李玉珍

糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胰腺炎1例

李秀蘭 李玉珍

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病常見(jiàn)的急性代謝并發(fā)癥，由于這類患兒常因急性感染、過(guò)食、診斷延誤或診斷已明確但突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)，且常被誘發(fā)因素所掩蓋，加之部分患者無(wú)糖尿病既往史，且發(fā)病急，癥狀重，容易造成誤診和漏診，而以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的并不少見(jiàn)［1］。我院2011年收治以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的一例糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胰腺炎的患兒現(xiàn)報(bào)道如下。

糖尿病酮癥酸中毒;誤診;胰腺炎

1 臨床資料

患兒男，17歲，既往體健，患兒以“上腹部持續(xù)性劇痛3h”為主訴入院，患兒兩小時(shí)前肯德基就餐后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，拒按，屈曲位時(shí)略減輕，伴嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100ml，無(wú)腹瀉，感發(fā)熱、口干、口苦，當(dāng)時(shí)體溫未測(cè)，觸體發(fā)燙。查體:生命體征平穩(wěn)，面色蒼白，精神稍差，眼窩略凹陷，皮膚黏膜略干燥，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可，當(dāng)時(shí)考慮急性胰腺炎，水電解質(zhì)紊亂。急查血尿便常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，暫補(bǔ)液處理。但兩小時(shí)以后出現(xiàn)收縮壓＜90mm Hg，煩渴加重，精神萎靡。加強(qiáng)補(bǔ)液擴(kuò)容。血常規(guī)回報(bào)示白細(xì)胞:19000，腎功能異常，心電圖示心動(dòng)過(guò)速。請(qǐng)二值班考慮:1感染性休克2食物中毒3酮癥酸中毒，后來(lái)尿常規(guī)回報(bào)，尿糖 +++，酮體+++，血糖46.5mmol/l．PH6.75.HCO3-4.3mmol/l．原來(lái)是酮癥酸中毒。追問(wèn)病史，患者平時(shí)多飲，體型偏瘦，以為正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，未加在意。其母有糖尿病，患者半年前查血糖正常。遂給予小劑量胰島素靜脈滴注、補(bǔ)液、防止感染、糾正酸中毒及對(duì)癥支持治療。第二天，腹痛緩解。血糖7.6mmol/l，血酮體(+)。電解質(zhì)報(bào)告:血鉀3.3mmol/l，血鈉 130mmol/l，血氯99mmol/l。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，也可為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，多見(jiàn)于I型糖尿病，但今年來(lái)發(fā)現(xiàn)II型糖尿病并發(fā)DKA的幾率呈上升趨勢(shì)。兒童糖尿病起病較急驟，多數(shù)患兒有多飲、多尿、多食和體重下降等典型癥狀，但約有40%的糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，這類患兒常因急性感染、過(guò)食、診斷延誤或診斷已明確但突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)。起病甚急，進(jìn)食減少，惡心嘔吐，腹痛，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒的征象:皮膚黏膜干燥，皮膚充實(shí)度降低，呼吸深長(zhǎng)，呼氣中帶有酮味;脈搏細(xì)速，血壓下降，體溫不升，隨即出現(xiàn)嗜睡、淡漠甚至昏迷狀態(tài)。這些癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，缺乏特異性，糖尿病“三多一少”的典型癥狀通常為急性起病時(shí)的其他癥狀所掩蓋，易被忽視而影響治療。多數(shù)患者根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷不難。部分患者以上腹部不適，惡心，嘔吐等為首發(fā)癥狀，故極易誤診。

誤診主要原因:①糖尿病酮癥酸中毒患者早期，常有食欲缺乏或厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，臨床上易誤診為急腹癥。其機(jī)制可能與繼發(fā)細(xì)胞內(nèi)失鉀及失鎂引起胃腸弛緩性麻痹，以及酮體對(duì)消化道黏膜的刺激有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，約22%糖尿病酮癥酸中毒患者呈急性腹痛伴腸脹氣與腹腔積液;約有79%糖尿病酮癥酸中毒患者可有血淀粉酶不同程度的升高，這可能與血液高滲透壓和微循環(huán)低灌注對(duì)胰腺的損害有關(guān)。②發(fā)病誘因表現(xiàn)突出，掩蓋了糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床表現(xiàn)，而醫(yī)生在分析病情時(shí)又缺乏整體觀念，例如，由于糖尿病酮癥酸中毒患者常見(jiàn)的誘因?yàn)楦鞣N感染，因此常有發(fā)熱、咳嗽等局部感染癥狀，接診醫(yī)生往往只注意局部感染癥狀，而忽視了對(duì)口渴、多飲、多尿、脫水、低血壓等表現(xiàn)的綜合分析。③詢問(wèn)病史不詳細(xì)或患者病情嚴(yán)重?zé)o法提供病史［2］。

防范誤診措施:有學(xué)者提出，對(duì)所有腹痛患者均因行血糖和電解質(zhì)、生化檢查。患者出現(xiàn)以下情況時(shí)均應(yīng)想到DKA可能:①不明原因腹痛。②意識(shí)改變，并迅速出現(xiàn)脫水、酸中毒。③應(yīng)用各種升糖激素及輸注含糖制劑后癥狀加重，腹痛表現(xiàn)重于體征。④不明原因脫水、休克，尿量不減［3］。

［1］ 曹俊東．糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛的分析．現(xiàn)代消化及介入診療，2004，9(2):92。

［2］ 陳建玲．李宏偉．以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒誤診8例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010(27):6669-6669．

［3］ 殷國(guó)田．以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒11例誤診分析．臨床薈萃，2003(18)(10):590.

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