郭振武

河北省中西醫(yī)結(jié)合肝膽病研究所（唐山063000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)機(jī)體很多疾病能引起胃腸道運(yùn)動功能障礙，同時(shí)，胃腸道運(yùn)動功能障礙又會導(dǎo)致很多疾病甚至成為疾病走向多臟器功能衰竭的始動因素。研究胃腸道運(yùn)動功能成為醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的重要課題，并且研究方法已經(jīng)從器官、組織水平，深入到單個(gè)細(xì)胞和遺傳基因的分子階段，因而對胃腸道運(yùn)動的生理復(fù)雜性與有關(guān)疾病的緊密關(guān)系有了進(jìn)一步的認(rèn)識。

胃腸道的運(yùn)動功能，在進(jìn)行食物消化、營養(yǎng)代謝的過程中，不單是胃腸道本身，而且在全身諸多因素的參與下才得以完成。

1 胃腸道運(yùn)動功能

腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system, ENS)最早由英國Willam Bayliss 和Emest Starling 提出。以后Willam 等發(fā)現(xiàn)，施壓于麻醉犬的小腸會對心理狀態(tài)有反作用。因此心理異常不僅可看作是胃腸疾病發(fā)生的誘因，也應(yīng)看作是胃腸疾病的表現(xiàn)之一。

腸管蠕動時(shí)的入口側(cè)收縮而出口側(cè)松弛，由于強(qiáng)烈的沖擊波或蠕動的反射，方能推動食物在腸道內(nèi)前行。在腸管切斷所有外來神經(jīng)后反射仍然能持續(xù)存在，說明腸道本身含有神經(jīng)元活動中樞。且其活動很大程度上不依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配，這一點(diǎn)于1917年由德國科學(xué)家Paul Trendelenburg 經(jīng)研究證實(shí)。近年來美國哥倫比亞大學(xué)解剖學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)教授Michael Gershon、生理學(xué)教授Jackie Wood、英國倫敦大學(xué)胃腸科教授David Wingate 和神經(jīng)化學(xué)家Anthony Basele 等陸續(xù)提出腸道有如大腦一樣的神經(jīng)元環(huán)路，稱為“腸腦”或“腹腦”，控制著大部分腸道的運(yùn)動功能和消化功能[1]。

ENS 在結(jié)構(gòu)和功能上與腦非常相似，ENS 的神經(jīng)元成分不是由膠原和雪旺氏細(xì)胞所支持，而是由類似中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星狀細(xì)胞的神經(jīng)膠質(zhì)所支持，這些神經(jīng)膠質(zhì)不以單層包裹單個(gè)軸突，而是整個(gè)軸突被包裹在神經(jīng)膠原的鞘膜中。

除了ENS的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)以外，腸道還含有cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cell of cajal, ICC），它不僅和腸慢波的產(chǎn)生有關(guān)，還是起搏細(xì)胞和神經(jīng)對肌肉活動控制的中介，起著調(diào)控腸道運(yùn)動的作用。

ENS 對腸道運(yùn)動的調(diào)控，是通過三條途徑相互作用來完成的：一是腸神經(jīng)的局部調(diào)控；二是位于椎前的神經(jīng)節(jié)，接受和調(diào)控來自腸神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息；三是經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由腦各級中樞和脊髓接受內(nèi)外環(huán)境傳入的信息，經(jīng)過整合，再由植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將其傳遞到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應(yīng)細(xì)胞。這種不同途徑將腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)－內(nèi)分泌網(wǎng)，稱為腦—腸軸。機(jī)體通過腦－腸軸之間神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的雙向環(huán)路，進(jìn)行腸道運(yùn)動功能的調(diào)節(jié)，稱為腦腸互動。近年研究表明ENS－胃腸平滑肌細(xì)胞三者相互協(xié)調(diào)，相互影響，如果網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)破壞或協(xié)調(diào)失常，則可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動功能障礙[2]。

胃腸道激素是調(diào)控胃腸運(yùn)動功能的另一重要因素。調(diào)控胃腸道運(yùn)動的途徑有：（1）通過血循環(huán)以內(nèi)分泌形式作用于胃腸平滑肌細(xì)胞相應(yīng)的受體；（2）經(jīng)胃腸肽能神經(jīng)釋放遞質(zhì)，對胃腸道運(yùn)動起調(diào)節(jié)作用。

膽囊收縮素（CCK）對胃腸道平滑肌的生理作用有：（1）通過神經(jīng)介導(dǎo)直接刺激膽囊收縮；（2）通過神經(jīng)介導(dǎo)致Oddi 括約肌松弛；（3）通過神經(jīng)介導(dǎo)使胃松弛而排空延緩；（4）可引起劑量依賴性的食管下端括約肌松弛。胃動素（MOT）對胃腸道平滑肌也分為直接作用和神經(jīng)介導(dǎo)，它可能是唯一只作用于消化期間而與進(jìn)食無關(guān)的激素。MOT 加速葡萄糖的胃排空，而對脂肪餐的胃排空無影響，在消化期間MOT呈周期性釋放，引起胃和小腸產(chǎn)生消化期間移行性運(yùn)動復(fù)合波III相，誘發(fā)胃強(qiáng)烈收縮和小腸明顯分節(jié)運(yùn)動，對胃腸內(nèi)容起向下推動作用。酪酪肽和酪神經(jīng)肽的作用也是對胃腸平滑肌的收縮和抑制乙酰膽堿（Ach）釋放。

胃腸道環(huán)形肌和縱行肌神經(jīng)叢的神經(jīng)元，也受胃腸激素的支配，環(huán)形肌松弛，縱行肌收縮，隨后乙酰膽堿速激肽釋放增加，引起環(huán)形肌收縮，縱行肌松弛，推進(jìn)腸內(nèi)容的下行，所以腸肌間神經(jīng)叢支配胃腸運(yùn)動是受胃腸道激素調(diào)控的。

近年來也有研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮，在MOT與消化期間運(yùn)動復(fù)合波調(diào)控中起到重要的作用；另有一些實(shí)驗(yàn)動物模型的建立，為胃腸運(yùn)動相關(guān)性疾病的研究提供了新的方法和理論依據(jù)。

2 影響胃腸道運(yùn)動功能的因素

胃腸道運(yùn)動功能障礙既是胃腸道本身的病理生理改變，又是全身性疾病病理生理變化的組成部分，有著相互影響或互為因果的密切關(guān)系。

從神經(jīng)胃腸病學(xué)角度將與身心疾病相關(guān)的情感綜合征，如抑郁、焦慮、疑心病和應(yīng)激誘發(fā)疾病聯(lián)系起來，從腦－腸軸概念進(jìn)一步認(rèn)識精神心理因素對胃腸運(yùn)動功能的影響，在觀念上將胃腸局部提高到全身整體的高度來看待。心理異常不僅可看作是胃腸疾病發(fā)生的誘因，更應(yīng)看作是胃腸疾病的一種表現(xiàn)。

相關(guān)疾病與胃腸道運(yùn)動功能間的關(guān)系，與胃腸道局部和機(jī)體整體間緊密聯(lián)系一樣，同樣是相互因果的辯證關(guān)系。例如糖尿病、硬皮病、膠原性血管病等都可引起胃腸運(yùn)動功能紊亂，發(fā)生胃腸道運(yùn)動障礙性疾病。從功能性胃腸病的界定和診斷的Rome標(biāo)準(zhǔn)看，不能把功能性胃腸病看作是胃腸道運(yùn)動障礙性疾病，因?yàn)榍罢邲]有可解釋癥狀的結(jié)構(gòu)和生化異常，而慢性假性腸梗阻則認(rèn)為是腸神經(jīng)病變與腸肌病變，胃腸道缺乏有效推進(jìn)下行蠕動，導(dǎo)致腸內(nèi)容滯留，細(xì)菌過度繁殖與營養(yǎng)不良，具有腸梗阻的癥狀和體征，而腸道內(nèi)沒有引起梗阻的病理因素[3]。

需要特別強(qiáng)調(diào)是在嚴(yán)重感染性疾病，全身性炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)出現(xiàn)的腸麻痹、腸脹氣，不僅是胃腸運(yùn)動功能障礙的臨床表現(xiàn)，更是疾病向嚴(yán)重階段發(fā)展、胃腸功能衰竭的信號。這是由于在嚴(yán)重感染和臟器低灌流狀態(tài)下，胃腸道血流相對減少，組織氧供下降，產(chǎn)生缺氧或無氧代謝，腸黏膜損傷和腸道生物屏障破壞，免疫功能低下，造成細(xì)菌內(nèi)毒素移位和腸道細(xì)菌微生態(tài)紊亂，腸道內(nèi)毒素池增大，門靜脈和外周靜脈血中內(nèi)毒素含量增高，導(dǎo)致病人膿毒血癥的發(fā)生，胃腸道功能衰竭成為多器官功能障礙綜合征的始動器官[4，5]。

長期以來，很多胃腸道、膽道、胰腺手術(shù)，在切除病灶的同時(shí)，從胃腸道解剖結(jié)構(gòu)上破壞了胃腸道的正常通道和生理功能。例如潰瘍病的胃部分切除和胃空腸吻合術(shù)，膽道、胰腺手術(shù)的Roux-en-Y等手術(shù)方式，都是改變了胃腸道的正常解剖通路，破壞了胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和生理環(huán)境，直接影響到胃腸運(yùn)動功能，并且形成不能修復(fù)的病理損害。因此在臨床實(shí)踐中，要評估一種療法是否有效，不僅看近期效果，還應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度，重新評判病人的死亡、殘障、日常生活能力、生存質(zhì)量、幸福度與滿意度等長期的預(yù)后指標(biāo)，慎重手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，充分考慮利益/損傷比，把胃腸道運(yùn)動功能的損傷降到最低限度，盡量恢復(fù)或重建胃腸道的生理通道，這是我們需要不斷努力的方向[6]。

3 胃腸道運(yùn)動功能與中藥干預(yù)

胃腸道運(yùn)動障礙病理生理的復(fù)雜性和在疾病發(fā)展過程中的重要性，已為大家認(rèn)識并引起了重視，但是在臨床上還是等待出現(xiàn)了癥狀才去進(jìn)行治療，這時(shí)往往為時(shí)已晚，到了胃腸功能衰竭時(shí)很難得到逆轉(zhuǎn)的機(jī)會。所以，把中醫(yī)藥治未病的思想與方略，貫徹到預(yù)防胃腸道運(yùn)動功能障礙的早期干預(yù)，有重要的臨床意義。首先應(yīng)加強(qiáng)對胃腸道正常生理運(yùn)動功能的保護(hù)與支持和病理狀態(tài)下的補(bǔ)養(yǎng)與調(diào)控，改變以往單純用藥物或器械刺激來加強(qiáng)胃腸運(yùn)動功能。采用扶正補(bǔ)益的中藥是促進(jìn)胃腸運(yùn)動功能恢復(fù)的有效方法。其次，胃腸道運(yùn)動功能障礙的病理生理非常復(fù)雜，尤其在嚴(yán)重炎癥性疾病，胃腸道功能障礙只是全身病變或多器官衰竭的組成部分或初始表現(xiàn)，這時(shí)需要從整體考慮，把握主要矛盾，不能拘泥于胃腸道運(yùn)動功能的治療。堅(jiān)持辯證思維，原發(fā)疾病的主要矛盾及其矛盾的變化，始終是辨證用藥的根本。再者，在面對復(fù)雜的病理生理情況時(shí)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，站在系統(tǒng)思維的高度，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與方法和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的宏觀調(diào)控，優(yōu)勢互補(bǔ)，辨證施治[7]。

臨床實(shí)踐中，有些成功的范例證實(shí)重要干預(yù)對胃腸道運(yùn)動功能的影響。如吳咸中教授等幾十年來對以承氣湯類為主的下法進(jìn)行了全面、系統(tǒng)、深入的研究，總結(jié)出版的《承氣湯類方現(xiàn)代研究與應(yīng)用》集成果于大成，系統(tǒng)闡明了中藥承氣湯類方的藥理作用。承氣湯功效廣泛，不僅能促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動功能，更能保護(hù)腸道黏膜屏障，防止細(xì)菌內(nèi)毒素移位，抗氧自由基引起的損傷，減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合癥，防止多器官功能不全綜合癥的發(fā)生等[8]。另有學(xué)者從胃腸運(yùn)動功能與中藥干預(yù)的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中總結(jié)提出胃腸動力中藥的新概念，認(rèn)為白術(shù)、木香、丹參、檳榔等藥物是通過興奮膽堿能神經(jīng)受體進(jìn)行胃腸神經(jīng)的調(diào)節(jié)，而旋覆代赭湯則是通過抑制腎上腺能神經(jīng)受體對胃腸神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，還有研究表明大黃、藿香、牛蒡子是通過胃動素進(jìn)而對腦腸肽進(jìn)行調(diào)節(jié)，這些都為臨床應(yīng)用中藥干預(yù)胃腸動力性疾病提供了理論基礎(chǔ)。

在腹部手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用中藥治療胃腸運(yùn)動功能。腹部外科手術(shù)常涉及的臟腑有肝、膽、脾胃、大小腸等，又以腑病常見。臟腑互為表里，臟病可以及腑，腑病可以傳臟，腑的病理生理表現(xiàn)，以“通降下行為順，滯澀上逆為病”。所以中藥干預(yù)，首先從腹部手術(shù)圍手術(shù)期開始，因?yàn)閲中g(shù)期是中西醫(yī)最好的結(jié)合點(diǎn)。這時(shí)的重點(diǎn)是在治療原始疾病的同時(shí)，糾正低蛋白血癥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體的免疫力和手術(shù)的耐受性。中藥扶正補(bǔ)益藥的應(yīng)用非常重要，因?yàn)椤熬貌”靥?，重病必虛，老年必虛，術(shù)后必虛”，予以補(bǔ)益藥和調(diào)理脾胃之方劑，則可提高機(jī)體免疫力和扶后天之本。術(shù)前用藥旨在增強(qiáng)脾胃功能，為術(shù)后胃腸運(yùn)動早期恢復(fù)打下基礎(chǔ)。肝膽外科疾病常有肝膽濕熱之象，我們臨床實(shí)踐證實(shí)，術(shù)前常規(guī)服用膽胰和胃沖劑（金黃益膽顆粒），既可解少陽之邪，又可祛陽明之實(shí)，具有保護(hù)腸道黏膜屏障功能和通下疏導(dǎo)的功效。臨床圍手術(shù)期應(yīng)用針刺足三里、合谷等穴，中藥“益腸湯”主要含黃芪、黨參、柴胡、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、木香、枳實(shí)、大黃等方藥。術(shù)后服用可增強(qiáng)胃排空時(shí)間和小腸推動作用，使血漿胃動素術(shù)后明顯提高，有利于胃腸道功能盡早恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)中藥對胃腸運(yùn)動功能早期干預(yù)的合理性與實(shí)用性[9]。

特別應(yīng)該注意的是，不能單純將下法認(rèn)為是瀉下。清代醫(yī)家高士宗說：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以活血，通也，上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。若必以下瀉為通，則妄矣?！彼?，要善于辨病辨證，循證用藥，才是理解了下法的要意。胃腸道功能的恢復(fù)包括機(jī)械性和功能性兩方面，機(jī)械性是指腸蠕動和排空功能的恢復(fù)，而功能恢復(fù)則包括了胃腸道分泌和吸收的增加，腹腔臟器血流的改善以及整個(gè)生理功能的恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)表明大承氣湯具有：⑴能夠直接增加腸管平滑肌細(xì)胞的典興奮性，促進(jìn)腸管收縮，增強(qiáng)腸道的推動功能；⑵能顯著增加胃腸道黏膜的血流量，改善其低灌流的組織缺血、缺氧狀態(tài)；⑶具有促進(jìn)術(shù)后病人血漿胃動素濃度恢復(fù)，加速胃腸運(yùn)動功能恢復(fù)的進(jìn)程；⑷能夠保護(hù)腸黏膜屏障，有效抑制腸道細(xì)菌移位。⑸腹部危急重癥病例，或已經(jīng)出現(xiàn)胃腸功能衰竭的征象，此時(shí)需要更加強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合整體的綜合治療，并針對某一器官的病理情況采取器械支持和特殊治療。中藥的組方，則應(yīng)采取“扶正祛邪，清熱解毒，活血化淤，通里攻下”四法并重，使用方法上應(yīng)辨證調(diào)劑，宜靜脈滴注、胃管注入、灌腸等多渠道應(yīng)用，把維護(hù)、增強(qiáng)、促進(jìn)胃腸道運(yùn)動功能恢復(fù)，作為治療的重要環(huán)節(jié)而貫徹始終。

[1]田在善，吳咸中. 承氣方對腸神經(jīng)系統(tǒng)－Cajal間質(zhì)細(xì)胞－平滑肌細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（3）：328-332.

[2]張莉華，方步武. 腦腸軸及其在胃腸疾病發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（2）：199-201.

[3]趙榮萊，沈慧安. 功能性胃腸病與胃腸運(yùn)動功能障礙性疾病[J].中華腹部疾病雜志，2005，5（11）：826-827.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002：99-102.

[5]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002:615-621.

[6]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002：275-280.

[7]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M]. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2002:181-203.

[8]吳咸中. 承氣湯類方現(xiàn)代研究與應(yīng)用[M]. 北京；人民衛(wèi)生出版社，2011,75-279.

[9]馬向明、曹立瀛、付慶江. 益腸湯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（4）：339-341.