周斌福，許南燕，錢敬畏

羅哌卡因復(fù)合地佐辛在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

周斌福，許南燕，錢敬畏

目的：觀察羅哌卡因復(fù)合地佐辛行臂叢神經(jīng)阻滯對麻醉和鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：將90例需臂叢神經(jīng)阻滯行肱骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者隨機(jī)均分成A、B、C 3組（每組30例），局麻藥均為0.33%羅哌卡因30 mL，A組不用地佐辛，B組在局麻藥中加地佐辛0.1mg/kg，C組阻滯完成后即靜脈注射地佐辛0.1mg/kg。結(jié)果：B組感覺與運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間快于A、C組(P＜0.01),鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A、C組(P＜0.01),術(shù)中、術(shù)后VAS疼痛評分低于A、C組(P＜0.05，P＜0.01)；C組不良反應(yīng)的發(fā)生率高于A、B兩組。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合地佐辛行臂叢神經(jīng)阻滯,可縮短阻滯起效時間,增強(qiáng)阻滯效果和延長鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)少。

地佐辛；羅哌卡因；臂叢神經(jīng)阻滯；肱骨手術(shù)

地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗劑,由于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、安全性高和藥物依賴發(fā)生率較低,近年來已用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛。動物實驗證實，外周神經(jīng)元表面存在阿片受體，阿片類藥物可通過其外周受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[1]。本研究于2011年1月—2011年6月觀察了羅哌卡因復(fù)合地佐辛行臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇90例擇期行單側(cè)肱骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重40～76 kg。無臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證、無吸毒史、無阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史以及無神經(jīng)源性疾病，術(shù)前檢查肝腎功能正常，未用過止痛藥。

1.2 方法 將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分成A組、B組和C組，每組30例。術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，局麻藥均為0.33%羅哌卡因30 mL（每支75mg，阿斯利康公司，批號NA2172），A組不用地佐辛，B組在局麻藥中加地佐辛0.1 mg/kg（每支5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號10112621），C組阻滯完成后即靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg（靜注時間3 min）。仰臥位，按肌間溝阻滯常規(guī)行臂叢神經(jīng)阻滯,于鎖骨上2.5～3 cm為進(jìn)針點(diǎn)。阻滯操作完成30min開始手術(shù)，如患者感覺手術(shù)部位疼痛，不能達(dá)到手術(shù)要求為阻滯不完善；使用1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)開始15 min、30 min、60 min以及術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h疼痛VAS評分(0分為無痛,10分為劇痛)。記錄感覺阻滯起效時間(阻滯完成至痛覺減弱)、痛覺消失時間(阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善可以開始手術(shù))、運(yùn)動阻滯起效時間(阻滯完成至拇指運(yùn)動無力)、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間(拇指運(yùn)動無力至手指運(yùn)動恢復(fù)時間)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。分別記錄麻醉前、手術(shù)開始15 min、30 min、60 min以及術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h的BP、MAP、HR、SpO2,觀察術(shù)中和術(shù)后24 h不良反應(yīng)。麻醉滿意程度評價:滿意，疼痛消失,無需加局部麻醉；不滿意,鎮(zhèn)痛不全,需加局部麻醉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；樣本率組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組間患者年齡、性別、體重、ASA分級和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 麻醉效果 感覺和運(yùn)動阻滯起效時間、痛覺消失時間B組均短于A組和C組(P均＜0.01)；B組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組和C組(P＜0.01)；C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組(P＜0.01)；運(yùn)動阻滯持續(xù)時間3組間無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛評分 手術(shù)開始15min、30min、60min以及術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分，B組低于A組和C組(P＜0.05，P＜0.01)；手術(shù)開始15 min、30 min、60 min以及術(shù)后1 h、6 h的VAS評分C組低于A組(P＜0.05，P＜0.01)，12 h、24 h兩組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 麻醉滿意率 3組MAP、HR、SpO2組間、組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組10例追加局部麻醉,滿意率為67%；B組2例追加局部麻醉,滿意率為93%；C組8例追加局部麻醉,滿意率為73%。經(jīng)計數(shù)資料卡方檢驗，B組滿意率高于A組（χ2=6.67,P＜0.05）、C組（χ2=4.32,P＜0.05）；C組與A組滿意率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.32，P＞0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 3組均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留及瘙癢；不良反應(yīng)發(fā)生情況：A組0例（0%），B組2例（7%），C組8例（27%）。經(jīng)計數(shù)資料卡方檢驗，C組不良反應(yīng)率高于A組（χ2=7.07,P＜0.01）和B組（χ2= 4.32,P＜0.05）；B組不良反應(yīng)率與A組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.52，P＞0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生情況見表4。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

組別A組B組C組n 30 30 30年齡/歲45.6±13.2 43.2±11.8 44.4±10.9（男/女）/例18/12 20/10 18/12體重/kg 55.1±10.5 59.2±12.1 57.9±9.8 ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) 24/6 25/5 24/6手術(shù)時間/min 88.5±16.7 84.9±13.5 82.3±20.6

表2 各組患者麻醉起效時間、持續(xù)時間（m in,±s）

表2 各組患者麻醉起效時間、持續(xù)時間（m in,±s）

注：與A組比較，aP＜0.01；與C組比較，bP＜0.01

組別A組B組C組n 20 20 20感覺阻滯起效時間5.8±1.8 3.5±1.1a、b 5.1±1.3痛覺消失時間23.3±4.4 18.0±3.8a、b 22.8±4.5運(yùn)動阻滯起效時間15.5±2.9 10.6±2.7a、b 14.3±3.3運(yùn)動阻滯持續(xù)時間173.9±53.8 185.8±56.6 181.5±60.1鎮(zhèn)痛持續(xù)時間349.9±81.8 765.4±93.8a、b502.5±88.1a

表3 各組患者不同時點(diǎn)VAS評分（±s）

表3 各組患者不同時點(diǎn)VAS評分（±s）

注：與A組比較,a P＜0.05，aa P＜0.01；與C組比較,b P＜0.05，bb P＜0.01

手術(shù)開始術(shù)后組別A組B組C組n 20 20 20 15min 2.2±0.6 1.4±0.3aa、bb 1.9±0.4a30min 1.9±0.5 1.3±0.3aa、bb 1.6±0.5a60min 2.4±0.5 1.3±0.4aa、bb 1.8±0.4aa1 h 3.6±1.0 2.2±0.6aa、b 2.8±0.7aa6 h 6.9±1.3 3.3±0.8aa、b 3.9±1.1aa12 h 7.3±1.7 3.6±1.1aa、bb 6.5±1.5 24 h 6.3±1.4 5.5±1.2a、b 6.2±1.3

表4 各組患者不良反應(yīng)（n）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯常出現(xiàn)阻滯不全,臨床上常通過改變阻滯方法和使用不同的局麻藥應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯以增強(qiáng)阻滯效果,但仍有阻滯不全發(fā)生。Krone等[2]研究表明,0.25%或0.5%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，成功率為70%。本研究中單用0.33%羅哌卡因其麻醉滿意率為67%,可能與患者局麻藥擴(kuò)散差、肥胖患者肌間溝定位困難及不同患者臂叢神經(jīng)行走變異等有關(guān)。臂叢神經(jīng)阻滯不全常需靜脈輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但可能給患者帶來呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)[3]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，阿片類藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。近年的研究表明,阿片類藥物可以對外周的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)[4]。Nishikawa等[5]在臂叢神經(jīng)阻滯時，在局麻藥中加入小劑量阿片類藥，結(jié)果阻滯成功率增加，感覺阻滯時程延長。Wajima等[6]對比了在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)連續(xù)輸注阿片類藥物和連續(xù)靜脈滴注阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)前者的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。本研究中，臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合鞘內(nèi)輸注地佐辛和靜脈輸注地佐辛相比，也發(fā)現(xiàn)前者的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。目前認(rèn)為，阿片類藥物作用于外周阿片受體,主要通過以下途徑:降低感受疼痛傳入神經(jīng)末梢興奮性,抑制動作電位傳播；減少神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì),從而使痛覺興奮傳導(dǎo)受阻。

地佐辛是一混合型阿片受體鎮(zhèn)痛藥，主要以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，地佐辛激動上述部位的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)和輕度鎮(zhèn)靜作用。由于μ受體拮抗作用，其呼吸抑制作用明顯低于以單純μ受體激動劑的嗎啡，同樣其惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率亦低。

本研究中，0.33%羅哌卡因復(fù)合地佐辛0.1mg/kg,加快了臂叢神經(jīng)感覺和運(yùn)動阻滯速度,延長了鎮(zhèn)痛時間,增強(qiáng)了臂叢神經(jīng)阻滯效果,緩解了患者術(shù)后的疼痛，不良反應(yīng)少。雖然復(fù)合靜注相同劑量的地佐辛也可一定程度增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但同時也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[1]Murphy DB,McCartney CJ,Chan VVV.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block:a systematic review[J].Anesth Analg, 2000,90(5):1122-1128.

[2]Krone SC,Chan VW,Regan J,et al.Analgesic effects of Low-dose ropivacaine for interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder surgery-a dose-finding study[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26(5):439-443.

[3]楊利民，欒豐年.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯少見并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3(30)：73.

[4]徐文慶,徐威,陳建軍,等.丁丙諾啡加入局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(11):753-754.

[5]Nishikawa K,Kanaya N.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onsetof axillary brachial plexus block by peripheralmechanism [J].Anesth Analg,2000,91(2):384-387.

[6]Wajima Z,Shitara T,Nakajima Y,et al.Comparison of continuous brachial plexus infusion of butorphanol,mepivacaine and mepiva?caine-butorphanol mixtures for postoperative analgesia[J].Br J Anesth,1995,75(5):548-551.

（收稿：2011-11-06 修回：2012-01-16）

（責(zé)任編輯 余劍波）

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A

1007-6948(2012)02-0185-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.030

浙江省樂清市第二人民醫(yī)院麻醉科（樂清 325608）