關(guān)節(jié)鏡下治療不同程度軟骨退變療效觀察

牟廣韜，閆永海

1.天津南開醫(yī)院（天津 300100）

2.甘肅省中醫(yī)院白銀分院（甘肅 730900）

退行性膝關(guān)節(jié)病是一種中老年常見病和多發(fā)病, 患膝疼痛、腫脹、活動受限, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著老齡化的進(jìn)程和體重指數(shù)的增加, 發(fā)病率越來越高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已成為導(dǎo)致老年人殘疾最主要原因，60 歲以上老年人患病率高達(dá)78.5%[1]。近年來，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎得到廣泛運用，大大提高了對該病的治療效果。膝關(guān)節(jié)鏡可以直接了解膝關(guān)節(jié)功能障礙與膝關(guān)節(jié)紊亂的部位及程度, 同時鏡下清理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變組織, 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果良好等特點[2]。我院2007年6月—2008年2月對38 例不同程度軟骨退變患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男14例，女24例；左膝23例，右膝15例；年齡45～72歲,平均57歲，根據(jù)Kellgren-Lawrence分級法進(jìn)行分級，I度4例，II度20例，III度12例，IV度2例。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,腰麻。檢查順序: 髕上囊和髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室、外側(cè)溝、后間室。首先清理增生的滑膜組織, 術(shù)中有選擇地刨削充血水腫增生的滑膜絨毛, 按順序進(jìn)行磨損關(guān)節(jié)面修整成形, 切除修整損傷的半月板,松解黏連組織, 清除病理性軟骨。對有軟骨下骨暴露處用克氏針進(jìn)行鉆孔減壓。最后用生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔?？p合皮膚后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 mL。術(shù)后患膝加壓包扎,患肢抬高, 常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)后第2 d 鼓勵患者行功能練習(xí)(主要為股四頭肌萎縮肌力恢復(fù)練習(xí)) , 術(shù)后10 d負(fù)重行膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí), 術(shù)后兩周拆線。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前采用Kellgren-Lawrence 分級方法[3]對患者膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分級，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法[4]，分別近期(術(shù)后2年內(nèi))及遠(yuǎn)期(2年以上)對患者手術(shù)的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。臨床連續(xù)變量呈正態(tài)或接近正態(tài)分布的采用t檢驗，不呈正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(z 值)。認(rèn)為P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查，見本組病例關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織均有不同程度增生,嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)腫脹程度正相關(guān),術(shù)后1～2 周均可獨立下床活動，均無關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，傷口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。本組病例術(shù)后綜合評估: 2年內(nèi)優(yōu)良率77% , 2年以上優(yōu)良率60%。關(guān)節(jié)軟骨退變I、II、III、IV 度患者近期（2年以內(nèi)）優(yōu)良率分別為100%、75%、66%、50%，遠(yuǎn)期（2年以上）優(yōu)良率分別為100%、70%、58%、0%。I 度II 度III 度關(guān)節(jié)軟骨退變病例中近期（2年以內(nèi)）與遠(yuǎn)期（2年以上）優(yōu)良率無顯著性差異, 但I(xiàn)V度關(guān)節(jié)軟骨退變病例中2年以上的優(yōu)良率明顯降低, 與近期療效相比, 差異顯著(P＜0.05)。其中IV度關(guān)節(jié)軟骨退變病例2例，于術(shù)后2年全部行全膝關(guān)節(jié)表面置換。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨損害, 關(guān)節(jié)邊緣骨刺生成為主要病理特征的一種退行性病變。臨床上主要以受累關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，活動受限、負(fù)重行走困難，晚期肥大變形等表現(xiàn)為特點。目前對該病的治療，僅僅是緩解關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程和減輕臨床癥狀。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)盡管是一種姑息性手術(shù)，但大部分患者的膝關(guān)節(jié)癥狀和功能有所好轉(zhuǎn)且近期效果是肯定的。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在效果上具有如下特點：⑴可以切除或修整破裂的半月板，去除軟骨磨損后的碎屑，去除限制關(guān)節(jié)活動的骨贅，從而清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，緩解患者疼痛。同時，該手術(shù)還可以解除關(guān)節(jié)的絞鎖因素，糾正關(guān)節(jié)的功能紊亂，從而使炎癥過程的惡性循環(huán)被阻斷；⑵關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎改善了患者關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，改善了軟骨的營養(yǎng)供給。在本組病例中，針對患者有外側(cè)支持帶攣縮的骨性關(guān)節(jié)炎的情況，在關(guān)節(jié)鏡下清理的同時作了外側(cè)支持帶松解，這樣就使髕股關(guān)節(jié)對合不良所致的應(yīng)力失衡的現(xiàn)象得到有效控制，阻止髕股關(guān)節(jié)軟骨面的進(jìn)一步磨損，增加髕骨活動度，改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)伸屈功能。 同時，對于不穩(wěn)定的骨贅，為防止繼發(fā)成游離體，應(yīng)常規(guī)取出。游離體的取出應(yīng)遵循先小后大、發(fā)現(xiàn)一個取出一個的原則, 盡可能取盡。骨贅不引起疼痛, 只有在影響關(guān)節(jié)活動和可能脫落時才需切除, 尤其是關(guān)節(jié)外骨贅不宜切除。本組病例中游離體取出的關(guān)節(jié)，癥狀均明顯改善。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變主要是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和滑膜的慢性增生性炎癥, 先是負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨對此病的診斷, 的退變, 含水量減少, 黏彈性降低, 抗撞擊、抗磨損能力下降, 軟骨纖維產(chǎn)生裂縫和軟骨瓣, 最后發(fā)展為關(guān)節(jié)表面軟骨脫落[5]。盡管X線片上關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨硬化、骨贅等對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷有重要意義,但X 線征象與臨床表現(xiàn)之間常缺乏對應(yīng)關(guān)系。早期軟骨的損壞在X 線片上不能表現(xiàn)出來, 通過關(guān)節(jié)鏡檢過程對膝關(guān)節(jié)診斷、評估和預(yù)后，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。本組有3例X 線片顯示正常,但具有骨關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實均有Ⅰ-Ⅱ度軟骨退變及滑膜增生。因此,單以X 線片診斷和評估骨關(guān)節(jié)炎有較大的片面性,而關(guān)節(jié)鏡則利于早期.準(zhǔn)確的診斷。同時,骨關(guān)節(jié)炎得到及時的治療。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)雖不能完全去除其病因及恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu), 但可清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織和炎性介質(zhì), 從而切斷了骨性關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán), 對治療骨性關(guān)節(jié)炎 具有肯定的療效。本組病例術(shù)后綜合評估顯示, 2年以上的術(shù)后療效優(yōu)良率低于2年內(nèi)的優(yōu)良率, 且IV度關(guān)節(jié)軟骨退變的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，療效明顯不如I、II、III度的病例。但是其對于I 度的關(guān)節(jié)軟骨退變，診斷意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其治療意義，這與Mosely[6]和Jackson 等[7]研究結(jié)果一致。因此, 我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)清理術(shù)短期療效良好; 關(guān)節(jié)軟骨退變越早期,手術(shù)療效越滿意; 對于IV 度關(guān)節(jié)軟骨退變的老年骨性關(guān)節(jié)炎患者, 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的遠(yuǎn)期療效不理想。 關(guān)節(jié)周圍軟組織有化膿性炎癥、關(guān)節(jié)活動明顯受限者、有明顯側(cè)副韌帶損傷或關(guān)節(jié)囊破裂者、關(guān)節(jié)灌注液會發(fā)生外溢, 為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相對禁忌證。對于此類患者,綜合物理治療、藥物治療及關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可能獲得臨床滿意療效。

鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點, 對早期骨關(guān)節(jié)炎有良好的療效, 對晚期骨關(guān)節(jié)炎可緩解癥狀, 推遲關(guān)節(jié)置換時間。由于關(guān)節(jié)清理術(shù)是減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展、改善功能,而不是根治, 所以要有充分的認(rèn)識。治療方式應(yīng)根據(jù)個體軟骨損傷情況進(jìn)行個體化治療, 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 才能提高療效。

[1]成功，錢東陽，白波，兩種方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效對比[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009, 7(3): 153-155.

[2]王建華. 透明玻璃酸鈉在膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2009, 11(11): 100-101.

[3]Guermazi A, Hunter DJ, Roemer FW.Plain radiography and mag?netic resonance imaging diagnostics in osteoarthritis: validated stag?ing and scoring [J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(1):54-62.

[4]Kendall NS, Hsu SY, Chan KM.Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases [J]. J Bone Joint Surg Br, 1992,74(6):848-52.

[5]吳繩國, 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效探析[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,11(6):125-126.

[6]Moseley JB,Malley K,Petersen NJ, et al. A controlled trial of ar?throscopic surgery for osteoarthritis of the knee [J]. N Engl J Med,2002,347(2):81-88.

[7]Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degen?eration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up [J]. Arthroscopy,2003,19(1):13-20.