田 飛，兌丹華，耿玉蘭

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)務處，貴州 遵義 563099)

帶狀皰疹并真性腸梗阻一例報告

田 飛1，兌丹華1，耿玉蘭2

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)務處，貴州 遵義 563099)

帶狀皰疹；腸梗阻；腸穿孔

帶狀皰疹并發(fā)麻痹性腸梗阻，又稱Ogilvie綜合征，屬于急性假性腸梗阻，臨床報道多見于老年人，表現(xiàn)為低位小腸梗阻的癥狀和體征，但無腸道器質性病變。其病癥與機械性腸梗阻重疊不容易區(qū)別，易漏診。我院診治1例老年帶狀皰疹并真性腸梗阻患者，結合相關文獻分析如下。

1 病例介紹

患者，女，62歲，因“右側胸部紅斑、群集性水泡伴疼痛4 d”入院，既往15年前曾在當?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術”，有“慢性胃炎”病史。入院診斷為“帶狀皰疹”， 予抗病毒、野木瓜止痛、營養(yǎng)神經、調節(jié)免疫等對癥治療。入院第一日患者感全腹痛伴腹脹、排氣排便停止。追問病史，患者入院前曾在院外使用強的鎮(zhèn)痛劑。查腹部膨隆，全腹輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音較弱。腹部X線片結果：全腸管積氣擴張，有少量氣液平面。予禁食、胃腸減壓、低壓灌注、補液等保守治療。入院第二日，患者癥狀仍無明顯好轉。查體：腹部膨隆，全腹壓痛伴反跳痛，無肌緊張，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。再次急查腹部X片回示：液氣腹征象?？紤]：①急性彌漫性腹膜炎；②消化道梗阻：粘連性？麻痹性？③帶狀皰疹。轉胃腸外科急診手術，術中見腹腔有淡血性渾濁液約500 mL，小腸擴張明顯，距回腸50 cm處有一粘連卡壓小腸，小腸距回盲部約10 cm處有一約直徑0.3 cm細小穿孔。予行小腸減壓+腸粘連松解+小腸穿孔修補，術后患者康復出院。

2 討論

2.1 帶狀皰疹與腹痛 帶狀皰疹引起腹痛的機制，可能與神經節(jié)段損害早期對疼痛定位不確定有關【1】。一般情況下，神經痛與腹痛同時或者相繼出現(xiàn)，常伴一些如惡心、呃逆、腹瀉、腸鳴、尿頻、尿痛等腸激惹性癥狀。有的患者起病急，內臟癥狀較為突出，表現(xiàn)為發(fā)作性腹痛腹脹，臨床表現(xiàn)類似于急腹癥。

腹腔疾病引起的腹痛，同樣具有定位不準確的特點，往往還伴有牽扯痛，兩者臨床上不容易區(qū)別。本例患者帶狀皰疹發(fā)病4日入院，同時有上腹痛伴腹脹，但腹部無壓痛，腸鳴音無亢進，故臨床醫(yī)師分析為帶狀皰疹引起的腹痛，結合既往有慢性胃炎病史，給予對癥、抑酸等處理，但腹痛無緩解，并且伴有排氣排便停止，繼而出現(xiàn)腹部壓痛反跳痛、腸鳴音弱，手術證實為粘連性腸梗阻。分析漏診原因：帶狀皰疹往往有痛、皰的特點，該患者右側胸部帶狀皰疹出現(xiàn)同時又有腹痛，并且早期腹部無明顯陽性體征，加之老年人機體反應遲鈍，入院前又曾使用強的鎮(zhèn)痛劑，在并有真性腸梗阻后腹部體征亦不明顯，使得診斷更加困難。因此，對于伴有腹痛的帶狀皰疹病人，特別注意腹痛的性質，以及腹部體征變化：帶狀皰疹引起腹痛，常表現(xiàn)為一側針扎樣或觸電樣痛，盡管腹痛癥狀較重，但腹部體征較輕，無進行性加重；腹腔空腔臟器疾病的腹痛常表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性絞痛等，呈進行性加重，常有腹膜炎體征。尤其是老年人，癥狀體征均不明顯，若伴有一些急腹癥的高危因素，如既往有腹部手術史，在常規(guī)治療療效不佳時，應該先排除是否合并急腹癥。

2.2 帶狀皰疹與腸梗阻 帶狀皰疹并發(fā)麻痹性腸梗阻，又稱Ogilvie綜合征【2】，屬于急性假性腸梗阻,但無腸道器質性病變的一組癥候群。其發(fā)病機制可能是由于皰疹病毒由脊髓后根神經節(jié)侵及交感神經及副交感神經的內臟神經纖維，引起胃腸功能紊亂，使腸蠕動喪失而形成腸梗阻。

本例患者為老年人，在出現(xiàn)腹痛、腹脹、排氣排便停止等低位小腸梗阻的癥狀后，常規(guī)按照“一元論”的觀點診治，簡單認為是由帶狀皰疹引起的麻痹性腸梗阻，而忽略了在麻痹性腸梗阻時全腸管水腫擴張的基礎上由于腹腔手術后粘連帶繼發(fā)引起的機械性腸梗阻。影像學檢查如腹部X片、B超等，在全腸麻痹的情況下伴有機械性腸梗阻時，梗阻前后端的腸管均擴張，伴液氣平面，在腹部X片或者B超上一般不易區(qū)分，難以辨別是否同時存在。

Ogilvie綜合征目前多采用綜合內科治療【3】，包括禁食、胃腸減壓、結腸鏡減壓、灌腸、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持等,可適當應用腸道動力藥。如果治療及時得當可以解除梗阻,而不主張手術治療。筆者認為在合并如：腹腔粘連、腸管扭轉、腫瘤等真性腸梗阻高危因素時，若患者出現(xiàn)腹痛腹脹加重，惡心、嘔吐,排氣排便停止， 面色蒼白,出冷汗，脈搏細速，查體:腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失,腹透或腹部B超提示液氣腹征象，常規(guī)非手術治療無效時，須注意是否合并真性腸梗阻。

2.3 消化道穿孔與內臟神經帶狀皰疹 小腸梗阻時穿孔的部位一般易發(fā)生在梗阻近端腸系膜對側緣，或者腸管機械性損傷、局部缺血壞死的部位，但該例患者的小腸穿孔部位是在梗阻部位的遠端，距回盲部約10 cm的位置，遺憾的是沒有做病理檢查。灌腸導致的腸道機械性損傷也是引起該患者腸穿孔的可能原因之一，該類穿孔往往易發(fā)生于灌腸時，梗阻的遠端，一般穿孔較大，本例患者穿孔僅直徑0.3 cm，且灌腸方式為低壓灌腸，可以除外。產生消化道穿孔的原因，可能是潛藏在脊髓后根神經節(jié)的帶狀皰疹病毒侵入交感神經及副交感神經的內臟神經纖維，導致腹腔內臟神經帶狀皰疹，繼發(fā)性引起小腸穿孔，有待進一步研究。

【1】 方偉英.以腹痛為首發(fā)癥狀的帶狀皰疹11例臨床分析【J】.臨床醫(yī)學，2008,28(7):40.

【2】 張婷.帶狀皰疹并發(fā)Ogilvie綜合征1例報告【J】.山東醫(yī)藥，2011,51(1):89.

【3】 田浩.帶狀皰疹并發(fā)腸梗阻2例 【J】.疑難病雜志，2009,8(8):512.

兌丹華，女，主任醫(yī)師，研究方向：胰腺炎發(fā)病機制及中西醫(yī)結合臨床治療SAP，E-mail:duidanhua@yahoo.com.cn。

R656.9

B

1000-2715(2012)05-0441-02

【收稿2012-04-11；修回2012-06-10】

(編輯：王福軍)