劉 霄，周 航，陳 敏，張 瓊，曾繼澤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院腹盆部腫瘤科，貴州 遵義 563099)

單純放療與放療聯(lián)合化療治療中晚期宮頸癌療效觀察

劉 霄，周 航，陳 敏，張 瓊，曾繼澤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院腹盆部腫瘤科，貴州 遵義 563099)

目的比較單純放療、放化療治療宮頸癌的療效以及兩種方法的毒副反應(yīng)。方法收集了2006年 8月至 2009年6月在我院收治的宮頸癌患者95例，隨機(jī)分為單純放療組46例,放化療組49例。比較單純放療組與放化療組患者的近期療效、1年、3 年生存率和不良反應(yīng)。結(jié)果全組隨訪時(shí)間為36個(gè)月,放化療組與單純放療組近期有效率分別為95.90%和93.47%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放化療組與單純放療組的 1、3年生存率分別為87.8%、79.5%和78.3%、58.7%，其中3年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=4.855,P=0.027)。Ⅲ～Ⅳ度急性毒副反應(yīng)放化療組較單純放療組重(P<0.05),遲發(fā)性毒副反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論①與單純放療相比,放化療可明顯提高ⅡB～ⅢB期宮頸癌患者的3年生存率，在遲發(fā)性毒副反應(yīng)方面兩種化療方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療中晚期宮頸癌遠(yuǎn)期效果明顯，且患者可以耐受，有很好的臨床應(yīng)用前景。

宮頸癌；放射療法；化學(xué)療法；放化療；臨床療效

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，近來發(fā)病率升高且呈低齡化趨勢，尤其在發(fā)展中國家。目前，手術(shù)和放療是治療宮頸癌的主要方法。但由于各種原因使得中晚期宮頸癌的治療效果至今仍較差，總的生存率徘徊于40%左右，復(fù)發(fā)后的生存率則更降低至30%【1】以下。因此，在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，手術(shù)和放療對宮頸癌進(jìn)入了一個(gè)平臺期【2】。究其原因考慮手術(shù)和放療均為局部治療手段，不能控制腫瘤發(fā)生的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。為此近些年國內(nèi)外許多學(xué)者將化療聯(lián)合放療作為中晚期宮頸癌的治療方法，并取得肯定的療效。對于提高宮頸癌治療的臨床療效及改善預(yù)后有重要意義。我們將我院2006年8月至2009年6月收治的初診宮頸癌患者，在常規(guī)放療期間聯(lián)合紫杉醇加順鉑方案化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放化療組3年生存率明顯提高，而遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)的發(fā)生率未見增加。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 將我院 2006年 8月至 2009年6月收治的ⅡB～ⅢB期宮頸癌95例患者納入研究，年齡19～70歲，全部病例均經(jīng)病理檢查確診。其中鱗癌92例，腺癌3例。宮頸病變以結(jié)節(jié)型為主，占45%，菜花型32%，潰瘍型 23%，按照國際婦科聯(lián)盟大會(FIGO)2000年制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，其中ⅡB期35例，ⅢA期8例，ⅢB 期52例，均為初治；KPS評分>70 分，治療前肝腎功能、血常規(guī)、心電圖正常。根據(jù)患者入院日期隨機(jī)分組49人采用放化療，46人采用單純放療。兩組患者的病理類型、臨床分型及臨床分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 >0.05)，(見表1)。

表1 放化療組與單純放療組臨床情況比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 單純放療組 給予體外聯(lián)合腔內(nèi)照射。外照射應(yīng)用Elekta-Precise直線加速器照射，設(shè)盆腔“盒式”野，其中前后野范圍：上界至腰 5椎體上緣，下界至閉孔下緣或腫瘤最低點(diǎn)下2.0～3.0 cm，兩側(cè)界至真骨盆外1.5～2.0 cm；兩側(cè)野上下界與前后野相同，前界為恥骨聯(lián)合前緣，后界為3/4骶骨間或尾骨尖1.5cm。盆腔前后野劑量各15 Gy/25次,兩側(cè)野劑量各10 Gy/25次，每次四野劑量給2 Gy/次，5次/周。使B點(diǎn)總量達(dá)50Gy，部分ⅢB 期補(bǔ)量10Gy。在外照射達(dá)30Gy時(shí)，開始給腔內(nèi)后裝照射，采用Ir-192高劑量率腔內(nèi)后裝機(jī)。A點(diǎn)每次6 Gy，共5～6次，累積A點(diǎn)量30～36Gy。腔內(nèi)照射當(dāng)天停外照射1次。放療期間配合每天陰道沖洗。

1.2.2 放化療組 在放射治療基礎(chǔ)上加化療。于放療前給予TP 方案化療一程:紫杉醇135 mg/m2d1(靜脈點(diǎn)滴3 h) +順鉑70mg /m2d2～4，在使用紫杉醇滴注前給予抗過敏治療，即12 h口服地塞米松10 mg，滴注前30 min滴注地塞米松10 mg，西咪替丁400 mg及肌注異丙嗪25 mg；并輔以止吐、水化、利尿等治療。在開始放療后每周給予紫杉醇60 mg增敏化療，共計(jì)4～6次。每周復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查一次肝腎功能。

1.3 毒副反應(yīng)比較及療效觀察 毒副反應(yīng)包括急性毒副反應(yīng)和晚期或遲發(fā)性毒副反應(yīng)?；熕幬锒靖狈磻?yīng)采用WHO毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。治療前行B超或CT/MRI檢查，所有患者在治療前、治療中和治療結(jié)束后均進(jìn)行婦科檢查，放化療期間每2周至少行肝、腎功能檢查，每周至少一次血常規(guī)檢查。詳細(xì)記錄腫瘤大小的變化及觀察不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

1.4 療效評價(jià) 放療后1個(gè)月行婦科檢查及腹盆部增強(qiáng) CT或 MRI判定結(jié)果，按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：病灶完全消失；部分緩解(PR)：病灶縮小在50%以上；無變化(SO)：病灶縮小不到50%或增大不超過25%，并在治療期間無新發(fā)腫瘤灶出現(xiàn)。進(jìn)度(PD)：出現(xiàn)新瘤灶或原有瘤灶增大≥25%，CR+PR認(rèn)為有效。

1.5 不良反應(yīng) 按照WHO不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪 所有患者均完成了放療和化療。存活患者至少隨訪36個(gè)月，失訪3例按死亡計(jì)。

2.2 近期療效 治療后1個(gè)月復(fù)查患者腫瘤消退明顯。按 WHO實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),放化療組CR(40/49)，PR(7/49)，有效率95.90%；單純放療組 CR(34/46)，PR(9/46)，有效率93.47%，兩組比較，近期有效率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.843，P>0.05)，(見表2)。

表2 放化療組與單純放療組療效比較

2.3 遠(yuǎn)期療效 放化療組1年、3年生存率分別為87.8%、79.5%，單純放療組1年、3年生存率分別為78.3%、58.7%，1年生存率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見表3)。

表3 放化療組與單純放療組遠(yuǎn)期生存率比較

2.4 毒副反應(yīng) 主要是胃腸道反應(yīng)和血液毒性。放化療組血液學(xué)毒性Ⅰ度47%，Ⅱ度為25%,Ⅲ度為20%，Ⅳ度為3%；單純放療組血液學(xué)毒性Ⅰ度為25%，Ⅱ度為6.7%，Ⅲ度為3.3%。血液毒性主要為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞下降，經(jīng)積極給予升白治療后，均能恢復(fù)至安全范圍，基本不影響放化療。放射性直腸炎放化療組為15%，單純放療組為13%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外放化療組患者100%會出現(xiàn)脫發(fā)反應(yīng)，此為紫杉醇的毒副反應(yīng)，一般在化療停藥后2個(gè)多月后頭發(fā)重新長出，未做特別處理。

3 討論

眾所周知，中晚期宮頸癌治療失敗的主要原因是局部未控和/或復(fù)發(fā)，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前，放射治療是中晚期宮頸癌的主要治療方法。盡管通過提高放療劑量可增加局控率，但盆腔內(nèi)小腸、膀胱、直腸等正常器官由于放療所帶來的急性和遠(yuǎn)期毒副作用也隨之增加，故臨床上實(shí)際放療劑量的提高就受到了限制【3】。另外，放射治療為局部治療，不能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，近年來國內(nèi)外許多研究者在對中晚期宮頸癌時(shí)，采用放療同期聯(lián)合化療，以期提高宮頸癌的局部控制率和遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。而一些大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果確實(shí)取得了令人滿意的肯定的療效【4】。但由于臨床被用于同步化療藥物眾多，究竟哪種藥物最合適尚無確切定論。順鉑作為研究較早的一種放療增敏劑，其放療增敏作用已得到公認(rèn)。Green等【5】分析了1981～2000年的所有與宮頸癌治療相關(guān)的隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對中晚期宮頸癌患者來說，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療組的總生存率和無進(jìn)展生存率可分別提高16%和12%，而復(fù)發(fā)和死亡的相對危險(xiǎn)度則分別下降了50%和40%。鑒于該研究所充分證明同步放化療在宮頸癌治療中的顯著作用，美國國立癌癥研究所將順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療作為局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案【6】。紫杉醇屬細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于微管，可穩(wěn)定微管及使其排列異常，從而影響細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡【7】，延長細(xì)胞周期的G2/M期，由于此期對放療最敏感，故而能增強(qiáng)放療的療效。Cerrotta等在治療局部晚期宮頸癌時(shí)將紫杉醇作為放療增敏劑，結(jié)果證實(shí)總有效率達(dá)63%【8】。

基于以上研究結(jié)果，本研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，給予單純放療及放療聯(lián)合化療治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌，發(fā)現(xiàn)兩者近期療效差異不顯著，但遠(yuǎn)期療效放化療組則明顯優(yōu)于單純放療組。毒副反應(yīng)方面，放化療組急性毒副反應(yīng)要高于單純放療組，但遲發(fā)性毒副反應(yīng)兩者相似。我們化療所采用放療前先予紫杉醇加順鉑方案化療一程，并于放療期間同步紫杉醇小劑量化療，放化療組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制較明顯，考慮主要為全身足量化療再加紫杉醇同期增敏所致，經(jīng)積極處理后未影響治療，而且消化道反應(yīng)較輕。因此，我們認(rèn)為，紫杉醇加順鉑及紫杉醇小劑量增敏配合放療在治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌時(shí)提高了遠(yuǎn)期療效，嚴(yán)重不良反應(yīng)較輕，相對安全，患者亦能耐受。但本文樣本量少，隨訪時(shí)間短，確切的遠(yuǎn)期療效還需較大樣本隨機(jī)對照及長期隨訪觀察。此外采用何種化療方案及如何搭配用藥，從而做到個(gè)體化治療，還需進(jìn)一步探討。

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Comparisonoftheeffectsofradiotherapyandchemoradiotherapyonmedium-termandadvancedcervicalcarcinoma

Liuxiao,Zhouhang,Chenmin,Zhangqiong,Zengjize

(Department of Abdominal and Pelvic Tumor,the Tumor Hospital of the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou Zunyi 563099,China)

ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy and toxicity of radiotherapy and chemoradiotherapy for cervical cancer.MethodsNinety-five cervical cancer cases from August,2006 to March,2009 in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College were randomly divided into the radiotherapy group (46 cases) and chemoradiotherapy group (49 cases).The short-term therapeutic efficacy,1-year and 3-year survival rates and toxicity were evaluated.ResultsBased on 36-month follow-up,no significant difference of the short-term effective rates and 1-year survival rates between the chemoradiotherapy and radiotherapy groups were shown.However,there was significant difference of 3-year survival rates between the chemoradiotherapy (78.3%) and radiotherapy (58.7%) groups (2=4.855,P=0.027).In additon,the acute toxicity (grade III and IV) in chemoradiotherapy group was worse than that in radiotherapy group (P<0.05) but no significant difference of the delayed toxicity between these two groups was discerned.ConclusionChemoradiotherapy could better improve the 3-year survival rate of cervical cancer with IIB-IIIB stage than radiotherapy.Paclitaxel combined with cisplatin have obvious long-term effects on medium-term and advanced cervical cancer with patient better tolerance and might have a promising prospect in the future clinical application.

cervical cancer;radiotherapy;chemotherapy;chemoradiotherapy;clinical effect

周航，女，主任醫(yī)師，研究方向：腹盆部腫瘤的綜合治療，E-mail:zhouhang6618@sina.com。

R737.33

B

1000-2715(2012)05-0420-03

【收稿2012-08-24；修回2012-09-10】

(編輯：王福軍)