趙良柱 焦光輝

中平能化集團總醫(yī)院普外二區(qū)，河南平頂山 467000

直腸癌前切除術在直腸癌根治術中被廣泛應用，尤其是現在，隨著人們對低位直腸癌研究的不斷深入，手術技巧、方法與吻合器應用技術均在不斷提高，直腸癌的外科治療已到達既能根治腫瘤又能保留肛門且具有良好排便和控便功能，尤其是在低位直腸癌，其治療效果更為突出，這一點已得到廣泛認可，然而術后并發(fā)癥卻是目前不能避免的問題。有報道研究表明術后并發(fā)癥是影響到術后1年內生活質量和手術效果最主要的因素[1]。例如，術后吻合口漏是直腸癌低位前切除術的最嚴重的并發(fā)癥之一，吻合口漏發(fā)生率保持在2.8%～15%[2]，成為影響手術效果的重要原因。因此，高水準的手術操作是根治大多數直腸癌及提高其預后的保障。本文通過對本院118例行雙器械吻合、直腸癌根治保肛手術的患者臨床資料的回顧性分析，分析其手術操作與手術效果之間的關聯(lián)，總結手術技巧，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2010年1月～2011年12月收住本科住院經檢查確診為直腸癌需手術治療的患者118例，男68例，女50例；年齡33～81歲，平均56.5歲。本組病例腫瘤下緣距肛緣 4～8 cm，平均為 5.2 cm；腫瘤直徑 2.1～3.5 cm，平均2.5 cm。

按照中國抗癌協(xié)會制定的大腸癌大體分型，以潰瘍型居多；病理分型：高分化腺癌28例，中分化50例，低分化40例。按Dukes分期：A期28例，B期53例，C期37例。

研究對象納入選標準為：（1）確診直腸癌，且為首次手術患者；（2）均行經腹直腸癌前切除術，消化道重建采用雙器械吻合技術；（3）術前排便功能正常，無肛門直腸手術史及外傷史；（4）未合并炎性腸病。

1.2 手術方法

本組所有病例確診后均嚴格遵守無瘤操作技術、全直腸系膜切除術（TME）、行雙器械吻合并實施保肛手術治療，手術順利。具體手術方式如下：按全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）和保留盆腔自主神經術（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）操作原則游離直腸及乙狀結腸下端，將直腸系膜游離至距腫瘤下極約5 cm；在腫瘤下緣2～3 cm處放置閉合器，切斷擬切除的腸管，移去標本，斷端經過消毒處理后，將圓形吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內；會陰組醫(yī)師擴肛、腸道準備后，自肛門緩慢插入相應規(guī)格圓形吻合器至直腸閉合處后輕輕旋出穿刺器，與吻合器抵針座對合銜接，旋轉吻合器，使遠近端對合嚴密，指針達指示窗的綠色安全區(qū)時，打開保險，擊發(fā)，聽到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢，4號絲線間斷加固吻合口，檢查近遠兩端吻合圈是否完整；后關閉盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

1.3 術后處理

術后6～10d內所有患者均行腸外營養(yǎng)，熱卡25～30kcal/（kg·d），同時給予聯(lián)合抗生素等支持治療；術后4～7 d患者肛門排氣、排便，逐漸恢復飲食，以流質飲食為主。對所有患者進行隨訪，隨訪時間為6個月～2年，觀察并記錄術后吻合口漏、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等術后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

2 結果

本組118例患者手術成功，消化道重建均一次吻合成功，其中8例行近端結腸造瘺，3個月后二次手術治療；術中探查吻合口瘺1例，直腸陰道瘺1例，給予補救治療，吻合口血運不佳3例，術后未見并發(fā)癥出現；術后發(fā)生吻合口漏4例（4/118，3.39%），吻合口狹窄 5 例（5/118，4.24%），吻合口出血2 例（2/118，1.69%），直腸陰道瘺 1 例（1/118，0.85%）。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，直腸癌的手術越加純熟，但是由于直腸癌的切除受限于盆腔的有限空間，且盆腔解剖結構及其功能的特殊性，很多手術操作都受到限制，例如：低位吻合，外科醫(yī)師需要更多的技能和培訓來提高手術技巧，來完成手術操作，因此，人們在過去的十幾年重點致力于改善直腸癌治療的效果，包括手術技巧、聯(lián)合使用化療和化療等，還包括保肛技術及改善其保存的肛管的功能，因此越來越多的技術都幫助減輕手術的創(chuàng)傷和改善手術效果，這就給外科醫(yī)師提出了更高的要求，不但要熟練手術操作，還要應用更多的手術技巧來提高手術效果。

對于直腸癌可否行低位、超低位Dixon術，應根據其是否能達到根治、技術上能否順利完成，以及術后能否保留正常排便功能的三個主要問題加以考慮，在以上三個主要問題中，根治是基礎，技術是手段，排便功能是術后恢復評價標準。對于直腸癌前切除術的手術操作中，消化道的重建作為手術的關鍵部分，直接影響到預后。全直腸系膜切除術（TME）加雙吻合器技術下的低位前切除手術方式廣泛應用后，保留肛門率及手術的安全性大大提高，一些低位甚至超低位直腸癌患者也能行直腸Dixon術，且療效滿意[3]。但是任何直腸癌手術都有發(fā)生術后并發(fā)癥的可能，Dixon術后并發(fā)癥主要表現為：排便功能障礙、吻合口漏、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等，上述并發(fā)癥的發(fā)生與吻合技術存在直接關系，所以，高水準的手術操作是根治大多數直腸癌及提高其預后的最佳治療保障，手術方面仍需要更多的技能和培訓來幫助減輕手術的創(chuàng)傷、改善術后效果、提高患者的生活質量。

整個消化道重建大致分為以下幾個步驟：腸道準備-擴肛-探查-重建方式選擇-（吻合器）吻合（加固縫合）-再次探查-術中并發(fā)癥處理；從手術學方面，端端吻合是腫瘤切除后的理想吻合方式；但在臨床實踐中，往往由于腫瘤切除后兩切緣口徑、管壁厚度、吻合技術等，勉強行端端吻合，易出現術后并發(fā)癥。經過長時間的摸索及臨床實踐，關于直腸癌前切除術消化道重建，筆者總結出其中一些技巧，現總結如下，（1）吻合前準備：術前、術中腸道準備充分，減少腸道內污染發(fā)生，同時借助腸鏡及肛門指檢，明確病變部位及距離肛門長度，為手術做好準備。（2）吻合過程中準備：①明確切除部位無腫瘤殘留，對于低位直腸癌，會陰組醫(yī)師首先肛門指檢判斷，若不能排除可行切緣快速病理檢查，進一步明確切除范圍，減少腫瘤殘留及術后復發(fā)概率；②吻合過程中吻合器的選擇，吻合器直徑過小，導致吻合口術后出現狹窄，吻合器直徑過大，易導致腸管損傷，易出現吻合口瘺、吻合口血運差等術后并發(fā)癥；因此選擇適當規(guī)格的吻合器吻合是消化道重建的關鍵環(huán)節(jié)，術中根據腸管的直徑、腸壁血運情況選擇合適規(guī)格的吻合器，目前國內學者多主張應用直徑33 mm或者34 mm吻合器吻合，可預防吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生；③吻合時吻合組織厚度的判斷，避免過多組織嵌入吻合器內，引起吻合時夾雜腸管周圍組織，例如，女性陰道后壁等，從而導致術后發(fā)生吻合口瘺、吻合口術后出血、局部復發(fā)的概率增大；同時還要考慮吻合腸管壁的情況，尤其是腸壁水腫時，要根據腸壁的情況適當調節(jié)吻合器吻合厚度，不能一概而論，否則影響吻合效果，極易導致一次吻合失敗，增加手術難度；④吻合處的顯露、加固縫合，有報道手工加固者吻合口漏發(fā)生率明顯低于未行手工加固者，這既可減少吻合口滲漏的機會，又能進一步減輕吻合口的張力[4]。常規(guī)將吻合器退出后加固縫合，通過我們的探索，尤其是在低位直腸癌患者手術中，由于手術空間狹小，可暫不將吻合器退出，可借吻合器的支撐作用，更容易顯露吻合處，漿肌層間斷縫合加固，手術效果同樣可靠；同時吻合口加固縫合，可減少吻合器吻合時切割導致的吻合口出血，可提高吻合質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）吻合后探查：探查對象主要是檢查吻合處有無瘺、直腸陰道瘺、吻合口有無張力、吻合口的血運情況、術后遠端梗阻、術后腸腔內壓力等[5]；針對以上問題，經過臨床實踐，我們按照以下方法進行處理，首先在盆腔內倒入0.9%氯化鈉溶液，自肛管向肛門內注氣，以觀察吻合口處有無滲漏；其次，在指診的觸及范圍內，可采用指檢的方法直接觸診吻合口環(huán)，檢查吻合情況，尤其是在女性，采用雙合診可分別探查陰道、直腸，同時探查兩者有無損傷，如果發(fā)現損傷，尤其是直腸陰道瘺，可行術中補救措施，可避免術后并發(fā)癥的出現；最后，如果發(fā)現有吻合口瘺、吻合口張力大、吻合口血運差、吻合質量差等吻合口異常情況，可行保護性近端腸造瘺，能夠有效降低吻合口漏的發(fā)生率和減輕癥狀，同時改變正常腸道輸出途徑，減少影響吻合口愈合的因素，如：排便、細菌感染等，Konishi T等[6]報道中提到保護性近端腸造瘺患者的吻合口瘺再次手術率和術后死亡率明顯降低；另外，若術中發(fā)現腸腔內壓力高，可術中放置肛管減壓，同時術中給予擴肛，可減輕術后遠端梗阻，改善吻合口周圍情況，如：減輕吻合口壓力，減少吻合口糞便刺激等，促進吻合口愈合。

4 總結

經過我們的臨床實踐，在應用TME和雙吻合器技術行直腸癌前切除手術時，應在圍術期內做好充足準備，嚴格按操作規(guī)程做好每一步，同時熟練操作手術器械，不斷提高手術技術水平，尤其是消化道重建吻合技術，可減少與手術操作有關的術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質量。

[1]Nivatvongs S.Management of adenocarcinoma of the low rectum introduction[J].World J Surg，1992，16（3）：428.

[2]Peetere KC，Tollenaar RA，Marijnen CA，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancaer[J].Br J Surg，2005，92：211-216.

[3]曹文彬，周昊，周利人，等.低位直腸癌保肛手術38例治療體會[J].用癌癥雜志，2010，26（2）：193.

[4]邰建東，劉玉石，王廣義.癌保肛術后發(fā)生吻合口漏的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：154-156.

[5]毛立新.結直腸癌術后并發(fā)癥及其防治[J].醫(yī)學信息：中旬刊，2010，5（10）：2839-2840.

[6]Konishi T，Watanabe T，Kishimoto J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after surgerg for colorectal cancer：Resultsof prospective surveillance[J].Jam Coll Surg，2006，202：439-444.