王健，葉魏，章琪，陸曄，張曉航，韓曉輝，孟成艷，周嫻，賈哲甫，方筠

上海國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200335

在出入境人員及移民健康評(píng)估中，傳染性肺結(jié)核病篩查與患者分類(lèi)管理是全球肺結(jié)核病防控的重點(diǎn)工作之一，也是我國(guó)肺結(jié)核病防治工作網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的調(diào)查報(bào)告顯示，肺結(jié)核病疫情在全球范圍內(nèi)明顯回升的一個(gè)主要原因是全球移民人群增多，因此呼吁主要移民輸出國(guó)及輸入國(guó)需加強(qiáng)出入境或移民申請(qǐng)者的肺結(jié)核病篩查。

傳染性肺結(jié)核病一直是我國(guó)衛(wèi)生檢疫重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的傳染病之一。近年來(lái)，WHO報(bào)道肺結(jié)核病疫情上升及耐藥肺結(jié)核病在世界范圍內(nèi)傳播。考慮到耐藥肺結(jié)核病對(duì)公共衛(wèi)生可能帶來(lái)的嚴(yán)重危害，口岸衛(wèi)生檢疫傳染性肺結(jié)核病將面臨新的技術(shù)和管理方式的改變。在我國(guó)，對(duì)輸入性肺結(jié)核病患病和耐藥情況監(jiān)測(cè)鮮有報(bào)道。本研究對(duì)2010年1月～2011年8月上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病和耐藥情況進(jìn)行了調(diào)查，以了解上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病的耐藥特征，為直接督導(dǎo)下的短程化療(directly observed treatment short-course，DOTS)提供用藥指導(dǎo)，也為口岸制定預(yù)防監(jiān)管措施提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和方法

針對(duì)2010年1月～2011年8月從上?？诎度刖成暾?qǐng)來(lái)上海居留、工作、學(xué)習(xí)1年或1年以上的外籍申請(qǐng)者或符合我國(guó)入境人員肺結(jié)核病監(jiān)測(cè)要求的人群中[1]胸部影像學(xué)呈活動(dòng)性肺結(jié)核病表現(xiàn)者，直視下連續(xù)3 d采集空腹晨痰，濃縮集菌法處理痰液，經(jīng)痰涂片抗酸染色和結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumtuberculosiscomplex, MTB complex)培養(yǎng)及鑒定后，對(duì)分離培養(yǎng)的MTB complex進(jìn)行鏈霉素(streptomycin，STR)、異煙肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，RIF)、乙胺丁醇(ethmbutol，EMB)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)的藥敏測(cè)定。同期采集相關(guān)人口學(xué)資料，按WHO劃分的全球6個(gè)地區(qū)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)整理。以我國(guó)第5次全國(guó)肺結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)和WHO 2011年全球肺結(jié)核病控制報(bào)告的數(shù)據(jù)為參照。

1.2 研究項(xiàng)目和定義

研究項(xiàng)目包括上?？诎遁斎胄曰顒?dòng)性肺結(jié)核病的患病率、涂片陽(yáng)性率(簡(jiǎn)稱(chēng)涂陽(yáng)率)、培養(yǎng)陽(yáng)性率(簡(jiǎn)稱(chēng)培陽(yáng)率)及對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率。相關(guān)定義如下：活動(dòng)性肺結(jié)核病患病率是指胸部影像學(xué)呈活動(dòng)性肺結(jié)核病表現(xiàn)的人員數(shù)與總篩查人數(shù)之比[2-4]；涂陽(yáng)率是指痰涂片中抗酸桿菌呈陽(yáng)性的活動(dòng)性肺結(jié)核病患者與總篩查人數(shù)之比；培陽(yáng)率是指痰液MTB complex培養(yǎng)陽(yáng)性的活動(dòng)性肺結(jié)核病患者與總篩查人數(shù)之比。對(duì)抗結(jié)核藥物總耐藥率是指對(duì)1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥的致病株與分離培養(yǎng)出的所有致病株之比。耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)率是指同時(shí)對(duì)INH和RIF耐藥的致病株與分離培養(yǎng)出的所有致病株之比[3,5]。

1.3 主要儀器

主要儀器包括負(fù)壓潔凈系統(tǒng)(江蘇吳江綠島凈化工程有限公司)、生物安全柜(美國(guó)Becker公司)、BACTEC 960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)儀器(美國(guó)BD公司)、MTB complex核酸雜交檢測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)Gen-Probe公司)、冷凍臺(tái)式離心機(jī)(美國(guó)Beckman公司)等。

1.4 主要試劑

MGIT960液體試劑、SIRE藥敏試劑盒、PZA藥敏試劑盒、PANTA試劑購(gòu)自美國(guó)BD公司，MTB complex核酸雜交試劑購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，改良羅氏培養(yǎng)基、丙酮酸鈉羅氏培養(yǎng)基、MPB64分泌蛋白金標(biāo)檢測(cè)試劑購(gòu)自杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司，抗酸染色試劑購(gòu)自BASO公司。

1.5 痰液處理[6,7]

取受檢人員的空腹晨痰10 ml，放入50 ml無(wú)菌離心管，采用NaOH-N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl-L-cysteine，NALC)法對(duì)痰液進(jìn)行液化除菌，4 000g4 ℃離心15 min后棄上清液，用1.5 ml無(wú)菌磷酸緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)重懸沉淀。

1.6 痰涂片抗酸染色檢查

取上述處理后的痰懸液100 μl，制備痰涂片，干燥固定后，采用萋-納抗酸染色法進(jìn)行抗酸染色，詳見(jiàn)試劑說(shuō)明書(shū)。

1.7 痰標(biāo)本分離培養(yǎng)MTB complex[6,7]

取處理后的痰懸液500 μl，加入含PANTA試劑的MGIT培養(yǎng)管，混勻后放入BACTEC 960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)儀液體培養(yǎng)。各取上述處理后的痰懸液250 μl，分別加入改良羅氏培養(yǎng)基和丙酮酸鈉羅氏培養(yǎng)基，于37 ℃孵箱中固體培養(yǎng)，每周觀察2次細(xì)菌生長(zhǎng)情況。發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即進(jìn)行細(xì)菌抗酸染色檢測(cè)；對(duì)抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌，繼續(xù)進(jìn)行MTB complex鑒定。

1.8 MTB complex鑒定方法

液體培養(yǎng)快速篩查法：將抗酸染色陽(yáng)性的液體生長(zhǎng)管顛倒混勻，取100 μl混合物用凱必利金標(biāo)試劑進(jìn)行MPB64分泌蛋白檢測(cè)，對(duì)呈陽(yáng)性的液體生長(zhǎng)管繼續(xù)進(jìn)行藥敏檢測(cè)[8,9]。固體培養(yǎng)基菌落鑒定法：采用Gen-Probe核酸雜交鑒定法，取抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌進(jìn)行核酸雜交，操作步驟按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。相對(duì)光單位(relative light unit, RLU)≥30 000為陽(yáng)性，鑒定為MTB complex，繼續(xù)進(jìn)行藥敏檢測(cè)；<30 000的為陰性，鑒定為非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculosisMycobacterium，NTM)，不進(jìn)行藥敏檢測(cè)。

1.9 藥敏檢測(cè)方法

采用MGIT液體法檢測(cè)細(xì)菌對(duì)STR、INH、RIF、EMB和PZA 5種抗結(jié)核藥物的敏感度。其檢測(cè)終濃度為STR 1.0 μg/ml、INH 0.1 μg/ml、RIF 1.0 μg/ml、EMB 5.0 μg/ml、PZA 100 μg/ml[10]。按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。結(jié)果判斷方法：按照BD960分枝桿菌培養(yǎng)儀報(bào)告結(jié)果，S為敏感、R為耐藥，X為測(cè)定失敗，需重新測(cè)定。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法

入境人員的人口學(xué)資料來(lái)源于上海國(guó)際旅行衛(wèi)生保健信息管理系統(tǒng)，標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)來(lái)自檢測(cè)記錄。數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)表制作使用Microsoft Excel。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病篩查人口學(xué)資料

2010年1月～2011年8月共篩查肺結(jié)核病79 465人次。人口學(xué)資料顯示，762人來(lái)自非洲地區(qū)，12 111人來(lái)自美洲地區(qū)，531人來(lái)自中東地區(qū)，16 500人來(lái)自歐洲地區(qū)，4 023人來(lái)自東南亞地區(qū)，45 538人來(lái)自西太平洋地區(qū)。監(jiān)測(cè)到肺結(jié)核患病者79例，其中1例來(lái)自非洲地區(qū)、2例來(lái)自美洲地區(qū)、1例來(lái)自中東地區(qū)、14例來(lái)自歐洲地區(qū)、13例來(lái)自東南亞地區(qū)、48例來(lái)自西太平洋地區(qū)。監(jiān)測(cè)到傳染性肺結(jié)核患病者23例，其中3例來(lái)自歐洲地區(qū)、2例來(lái)自東南亞地區(qū)、18例來(lái)自西太平洋地區(qū)(表1)。

表1 上海口岸輸入性肺結(jié)核病患病率、涂陽(yáng)率、培陽(yáng)率與全球同期數(shù)據(jù)的比較Tab.1 Comparison of prevalence rates, culture-positive rates, smear-positive rates of active tuberculosis in Shanghai port and other areas (per 100 000 persons except where indicated)

2.2 上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病率及涂陽(yáng)率、培陽(yáng)率監(jiān)測(cè)

2010年1月～2011年8月監(jiān)測(cè)入境外籍人員79 465人次，其中79人次胸部影像學(xué)呈活動(dòng)性肺結(jié)核病表現(xiàn)，表明上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病率為99/10萬(wàn)。濃縮集菌法痰涂片抗酸染色檢查結(jié)果顯示，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性21例，涂陽(yáng)率為26/10萬(wàn)。23人次痰標(biāo)本分離培養(yǎng)出MTB complex，培陽(yáng)率為29/10萬(wàn)(表1)。

與2011年WHO報(bào)道全球結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比：全球結(jié)核病患病率175/10萬(wàn)，涂陽(yáng)率為57/10萬(wàn)。上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病率低于全球結(jié)核患病率(χ2=25.648，P<0.01)。地區(qū)結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，上海口岸來(lái)自東南亞地區(qū)、西太平洋地區(qū)和歐洲地區(qū)入境人員的肺結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與當(dāng)?shù)豔HO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異；同期上?？诎段幢O(jiān)測(cè)到來(lái)自非洲地區(qū)、美洲地區(qū)和中東地區(qū)的肺結(jié)核病患者(表1)。

與我國(guó)2010年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)相比：我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核病患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)率66/10萬(wàn)，培陽(yáng)率119/10萬(wàn)[2]。上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病率、培陽(yáng)率、涂陽(yáng)率均顯著低于我國(guó)相應(yīng)水平(χ2=254.5，P<0.01；χ2=63.72，P<0.01；χ2=20.336，P<0.01)。

2.3 上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病的耐藥性監(jiān)測(cè)

對(duì)來(lái)自23例輸入性肺結(jié)核病患者的23株MTB complex菌株進(jìn)行對(duì)5種抗結(jié)核藥物的耐藥性檢測(cè)。結(jié)果顯示，23株MTB complex菌株中，有9株至少對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥，總耐藥率為39.1%(9/23)；2株單耐STR，耐藥率為8.7%(2/23)；1株單耐INH，耐藥率為4.3%(1/23)；5株單耐PZA，耐藥率為21.7%(5/23)；1株耐3種藥物(INH、EMB、PZA)，耐藥率為4.3%(1/23)；未檢測(cè)到MDR耐藥株(表2)。

表2 上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病耐藥情況與我國(guó)肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較Tab.2 Drug resistance rates of active tuberculosis in Shanghai port and other areas

與我國(guó)2010年肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比：上海口岸輸入性肺結(jié)核病總耐藥率為39.1%，接近我國(guó)2010年肺結(jié)核病總耐藥率36.8%(χ2=0.05，P=0.823)。單耐藥率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病對(duì)INH、RIF、STR、EMB的單耐藥率與我國(guó)2010年肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異(表2)。

與上海地區(qū)2007年肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比：上海口岸輸入性肺結(jié)核病總耐藥率為39.1%，高于上海地區(qū)2007年的17.9%(χ2=6.703，P=0.01)[11]。單耐藥率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病對(duì)INH、RIF、STR、EMB的單耐藥率與上海2007年肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異。

與全球其他地區(qū)肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比：上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病總耐藥率為39.1%，高于我國(guó)香港地區(qū)的14.4%(χ2=11.285，P=0.001)，也高于國(guó)際中位數(shù)水平12.1%(χ2=14.047，P<0.001)。單耐藥率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病對(duì)INH、RIF、STR、EMB的單耐藥率與我國(guó)香港地區(qū)和國(guó)際肺結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異[12-16]。

3 討論

2010年1月～2011年8月上?？诎度刖尘幼?年及1年以上外籍申請(qǐng)人員79 465人次，其中影像學(xué)診斷活動(dòng)性肺結(jié)核病79人次。活動(dòng)性肺結(jié)核病患病率為99/10萬(wàn)，低于我國(guó)15歲以上人群和同期WHO報(bào)道的全球結(jié)核病患病率水平。采集上述79例患者的痰液進(jìn)行MTB complex實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，培陽(yáng)率29/10萬(wàn)，顯著低于我國(guó)15歲以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核病的培陽(yáng)率119/10萬(wàn)；而培陽(yáng)百分比為29%(23/79)與我國(guó)報(bào)道水平接近。痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)結(jié)果顯示，上海口岸活動(dòng)性肺結(jié)核病患者涂陽(yáng)率26/10萬(wàn)，顯著低于我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的涂陽(yáng)率66/10萬(wàn)；涂陽(yáng)百分比為27%(21/79)，高于我國(guó)報(bào)道的14.4%，但低于WHO 2011年報(bào)道的57%。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明，上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病患病率較低，培陽(yáng)率也顯著低于國(guó)內(nèi)水平，但培陽(yáng)百分比與國(guó)內(nèi)報(bào)道水平相當(dāng)。

WHO 2011年報(bào)道全球耐藥肺結(jié)核病達(dá)創(chuàng)紀(jì)錄水平，隨之而來(lái)的公共衛(wèi)生危害風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。我國(guó)進(jìn)行出入境人員的耐藥肺結(jié)核病監(jiān)管是衛(wèi)生檢疫的新任務(wù)。本研究耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，上?？诎督Y(jié)核病對(duì)一線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為39.1%，接近我國(guó)總耐藥水平，但高于上海本地水平，也顯著高于我國(guó)香港地區(qū)和國(guó)際(中位數(shù))耐藥水平。我國(guó)2010年第5次肺結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道全國(guó)的肺結(jié)核病耐藥率為36.8%。WHO 2011年全球耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，我國(guó)是全球耐藥肺結(jié)核病最嚴(yán)重的地區(qū)之一，因此上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病的耐藥問(wèn)題不容忽視。

上?？诎斗谓Y(jié)核病對(duì)單種藥物耐藥水平的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，5種一線抗結(jié)核藥物中，對(duì)PZA耐藥率高達(dá)21.7%，對(duì)STR耐藥率其次，為8.7%，對(duì)RIF耐藥率最低。上海口岸肺結(jié)核病單INH、STR、EMB、RIF耐藥率均接近國(guó)內(nèi)外報(bào)道水平。從調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，各地區(qū)肺結(jié)核病對(duì)RIF的耐藥率均低于其他一線抗結(jié)核藥物，提示在對(duì)我國(guó)口岸傳染性肺結(jié)核病患者進(jìn)行DOTS治療時(shí)，要重視藥物配伍，提高治療效率。

MDR-TB是WHO耐藥監(jiān)測(cè)體系中十分重要的指標(biāo)，反映了肺結(jié)核病的嚴(yán)重程度。本研究沒(méi)有在上?？诎侗O(jiān)測(cè)到輸入性MDR-TB患者。僅發(fā)現(xiàn)1例INH、EMB、PZA合并耐藥結(jié)核病，而上海本地這種類(lèi)型的耐藥率為0.1%[17]。由此說(shuō)明上?？诎秱魅拘苑谓Y(jié)核病的耐藥情況很復(fù)雜。

本次調(diào)查對(duì)上海口岸輸入性耐藥肺結(jié)核病的情況有了初步了解，認(rèn)識(shí)到上?？诎恫坏媾R耐藥性結(jié)核病傳入的風(fēng)險(xiǎn)，而且耐藥情況復(fù)雜。傳染性肺結(jié)核病始終是我國(guó)口岸衛(wèi)生監(jiān)管的主要傳染病，但受檢測(cè)技術(shù)的限制，目前采用培養(yǎng)法檢出MDR-TB通常要4周，而廣泛耐藥結(jié)核病的檢出需要更長(zhǎng)時(shí)間，這段時(shí)間內(nèi)耐藥肺結(jié)核病基本處于無(wú)監(jiān)管狀態(tài)。本研究數(shù)據(jù)提示，上海口岸輸入性肺結(jié)核病的耐藥率處于較高水平?？紤]到耐藥肺結(jié)核病對(duì)公共衛(wèi)生的巨大危害，衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)應(yīng)重視這段時(shí)期對(duì)患者的宣教、隔離和治療,同時(shí)也需修訂相關(guān)政策。

本研究還發(fā)現(xiàn)，上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病對(duì)PZA耐藥率達(dá)26.1%(6/23)，其中單耐PZA達(dá)21.7%，明顯高于對(duì)另外4種藥物的耐藥率，也高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的對(duì)單種藥物的耐藥率。國(guó)內(nèi)目前較少開(kāi)展對(duì)PZA的耐藥性檢測(cè)，也未見(jiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，無(wú)法了解國(guó)內(nèi)對(duì)PZA耐藥結(jié)核病的流行狀況。對(duì)PZA的高耐藥率是造成上?？诎遁斎胄苑谓Y(jié)核病總耐藥率高的一個(gè)重要原因，其流行病學(xué)特征和分子基礎(chǔ)還不清楚，這是今后研究的方向[18,19]。PZA是一線抗結(jié)核治療藥物，輸入性肺結(jié)核病患者對(duì)PZA的高耐藥率現(xiàn)狀直接為治療藥物的選擇提供了參考依據(jù)。

本研究79例輸入性結(jié)核患者中，MTB complex培陽(yáng)百分比僅為29%。如何提高口岸入境人群MTB complex培陽(yáng)率，以及如何監(jiān)管痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核病入境人員是上海口岸傳染性肺結(jié)核病監(jiān)管面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是進(jìn)行輸入性耐藥肺結(jié)核病監(jiān)測(cè)的前提。

目前，國(guó)際旅行人員的傳染性肺結(jié)核病監(jiān)管還沒(méi)有納入WHO/國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，IUATLD)全球抗結(jié)核藥物耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，各國(guó)的監(jiān)管策略差別很大。隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，我國(guó)正面臨越來(lái)越多的輸入性耐藥肺結(jié)核病患者，因此有必要建立具口岸特征的傳染性肺結(jié)核病監(jiān)管模式，監(jiān)測(cè)口岸耐藥水平的發(fā)展趨勢(shì)，管理好輸入性耐藥肺結(jié)核病患者。這不僅是國(guó)家公共衛(wèi)生安全的重大事件，也完全符合WHO“阻止肺結(jié)核病傳播”全球計(jì)劃的精神。

[1] 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.出入境人員肺結(jié)核病監(jiān)測(cè)要求[S].北京，國(guó)質(zhì)檢衛(wèi)[2002]第113號(hào).

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