對(duì)“藥事服務(wù)費(fèi)”的思考

李 奕，楊 靜

（鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450052）

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出：“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”[1]。

自此“改革意見(jiàn)”提出后，由于其中的“藥事服務(wù)費(fèi)”要擔(dān)當(dāng)“取消藥品加成政策”的重任，于是“藥事服務(wù)費(fèi)”馬上成為熱詞，激起國(guó)人的熱議。之所以如此，除大家對(duì)新的醫(yī)療改革的關(guān)心外，“藥事服務(wù)費(fèi)”意義的異化、非本意化，及目前中國(guó)廣大民眾對(duì)“藥事服務(wù)”及“藥事服務(wù)費(fèi)”的不了解也是非常重要原因?，F(xiàn)從藥事服務(wù)費(fèi)的定義入手，對(duì)此進(jìn)行探討。

1 藥事服務(wù)的范圍和含義

1.1 官方的解釋

衛(wèi)生部政策法規(guī)司對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的解釋為：藥事服務(wù)費(fèi)“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中收取的一項(xiàng)費(fèi)用，主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本。藥事服務(wù)費(fèi)是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供藥品服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值來(lái)核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。取消醫(yī)院藥品加成政策，代之以收取藥事服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)相關(guān)成本，有利于切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”[2]。而此解釋尚不夠具體（比如此項(xiàng)“藥事服務(wù)費(fèi)”是針對(duì)“醫(yī)療服務(wù)過(guò)程”中的哪一環(huán)節(jié)而收取，所謂“藥事服務(wù)”是提供了什么服務(wù)，是哪些人員提供的服務(wù)，其服務(wù)價(jià)值何在等），所以尚有不小的解讀余地，于是不同角度會(huì)有不同的理解。

1.2 非官方的理解

臨床藥學(xué)人員本能地從自己專業(yè)角度理解，認(rèn)為設(shè)立此費(fèi)是“天職的回歸”[3]，“新醫(yī)改是臨床藥學(xué)的春天”[4]，將其解讀為國(guó)際通行的藥事服務(wù)費(fèi)。而更多的人對(duì)此費(fèi)聞所未聞，更不了解國(guó)際通行的藥事服務(wù)費(fèi)，或?qū)⒗斫鉃樽兿嗟摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)”[5]，或解讀為“就是檢查診斷過(guò)程產(chǎn)生的收費(fèi)”[6]。

1.3 藥事服務(wù)的范圍及藥事服務(wù)費(fèi)的本義

所謂“藥事服務(wù)費(fèi)”，循名責(zé)實(shí)，顧名思義，應(yīng)當(dāng)是因藥事服務(wù)而發(fā)生的費(fèi)用—提供藥事服務(wù)者收費(fèi)，享受藥事服務(wù)者付費(fèi)。而何為藥事服務(wù)？按臨床藥學(xué)行業(yè)通行說(shuō)法，服務(wù)項(xiàng)目大概包括：臨床藥師考察患者是否需要藥物治療及藥物治療的預(yù)期效果，藥物治療方案的評(píng)價(jià)，藥物治療方案的調(diào)整；藥物治療相關(guān)問(wèn)題的處理；治療藥物的選擇；治療藥物的臨床再評(píng)價(jià)(循證醫(yī)學(xué))；治療藥物的不良反應(yīng)、相互作用及藥物警戒；藥物信息及藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的提供、培訓(xùn)；藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。藥事服務(wù)費(fèi)收取范圍還包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸、儲(chǔ)存等物耗成本[7]。

1.4 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的解析

由上可知，衛(wèi)生部目前解釋的“藥事服務(wù)費(fèi)”與國(guó)際通行的“藥事服務(wù)費(fèi)”尚有較大差距，若是解讀為“處方費(fèi)”，則更為接近實(shí)際情況。

1.4.1 增設(shè)此費(fèi)直接目的并非是體現(xiàn)藥事服務(wù)的價(jià)值

目前，直接增設(shè)此費(fèi)的目是為了取代將要被取消的藥品加成政策，其動(dòng)機(jī)是要“切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”，并非是為了體現(xiàn)臨床藥學(xué)人員的勞動(dòng)價(jià)值而設(shè)置。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出：“取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決[8]”。聯(lián)系到此前，衛(wèi)生部曾擬設(shè)立“處方費(fèi)”，不能不讓人覺(jué)得兩種收費(fèi)何其相似。其發(fā)言人毛群安介紹道：“通過(guò)10元/張的處方費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，就可完全抵消醫(yī)院15%的藥品加成，以遏制醫(yī)生開(kāi)大處方”[9]?？梢?jiàn)此費(fèi)的目的是要體現(xiàn)“醫(yī)生”、“開(kāi)方”的“勞務(wù)價(jià)值”，解讀為“處方費(fèi)”或以處方費(fèi)為主的，包含藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)，更接近衛(wèi)生部設(shè)立此費(fèi)的本義。

至于加收此項(xiàng)“藥事服務(wù)費(fèi)”能不能以其“完全抵消醫(yī)院15%的藥品加成”，尚有待實(shí)踐檢驗(yàn)。而可以推測(cè)的是，以此費(fèi)“遏制醫(yī)生開(kāi)大處方”的“目的”不但可能“達(dá)到”，并且必然“超過(guò)”醫(yī)生開(kāi)大處方的積極性。在此政策的打擊下大處方可能消失，取而代之代之的是一張大處方分解為數(shù)張小處方的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)，只要醫(yī)院還要靠向患者收費(fèi)以生存，這種強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)必然會(huì)轉(zhuǎn)化為行為。如此一來(lái)，減輕廣大群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的必然難以達(dá)到，醫(yī)療改革仍難以收效。

1.4.2 藥事服務(wù)近期難以全面開(kāi)展

我國(guó)的臨床藥學(xué)尚處于起步階段。首先臨床藥學(xué)人員極度缺乏，近幾年只有華西醫(yī)科大學(xué)、南昌大學(xué)等為數(shù)不多的幾所大學(xué)開(kāi)了幾個(gè)臨床藥學(xué)班，并且有些還開(kāi)而復(fù)停。稀少的臨床藥學(xué)人員相對(duì)于廣大醫(yī)療部門(mén)，無(wú)疑于杯水車薪。

其次，雖然臨床藥學(xué)的工作意義很大，符合國(guó)際潮流，但在中國(guó)卻“水土不服”，并未體現(xiàn)物以稀為貴，反而不被理解，遭受忽視、輕視。這僅有的少數(shù)臨床藥師還正在為獲得臨床醫(yī)生及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的尊重和認(rèn)同而艱苦奮斗，他們的職責(zé)、權(quán)力、地位等還尚未明確，難以發(fā)揮作用。

鑒于以上情況，如果在近期收取“藥事服務(wù)費(fèi)”，將是非本義的藥事服務(wù)費(fèi)，實(shí)際上就是“處方費(fèi)”，或以處方費(fèi)為主的收費(fèi)。

2 “藥事服務(wù)費(fèi)”應(yīng)當(dāng)回歸本意

2.1 藥事服務(wù)費(fèi)非本意的原因

由前可知，“藥事服務(wù)費(fèi)”，實(shí)際為先前“處方費(fèi)”之替代詞，既然“藥事服務(wù)費(fèi)”實(shí)為“處方費(fèi)”，那么為何不按實(shí)際稱之，反要借用“藥事服務(wù)費(fèi)”之名呢？原因在于，廣大民眾對(duì)此“處方費(fèi)”不認(rèn)可、不接受、強(qiáng)烈抵制。我國(guó)三大門(mén)戶網(wǎng)站之一的網(wǎng)易，曾就處方費(fèi)問(wèn)題作網(wǎng)上調(diào)查，結(jié)果六成人強(qiáng)烈反對(duì)以“處方費(fèi)”養(yǎng)醫(yī)。在此壓力下，有關(guān)部門(mén)方才將直白易懂的“處方費(fèi)”，稱之為使人困惑的“藥事服務(wù)費(fèi)”。那么改為藥事服務(wù)費(fèi)效果如何呢？“知彼知已網(wǎng)”的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)曾發(fā)布“對(duì)于新醫(yī)改增加藥事服務(wù)費(fèi)方案的認(rèn)可度調(diào)查”[10]，結(jié)果見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)即使是將“處方費(fèi)”改為“藥事服務(wù)費(fèi)”，也只是增加了對(duì)此詞理解的難度，并不能得到被調(diào)查民眾的認(rèn)可，他們對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的態(tài)度與對(duì)處方費(fèi)類似。而且，必須指出：此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果是在多數(shù)人不了解藥事服務(wù)費(fèi)本義的情況得出的，如果大家真正了解了藥事服務(wù)的本義，知道自己并沒(méi)有得到應(yīng)有的藥事服務(wù)，抵觸情緒或?qū)⒏鼮閺?qiáng)烈。解決“看病貴”關(guān)鍵在于政府要加大投入和完善制度、理順關(guān)系，而不是以財(cái)政拋包袱為醫(yī)療改革之目的，去了加成加其它費(fèi)（如處方費(fèi)、檢查費(fèi)），此消彼長(zhǎng)，結(jié)果一樣。如果目前以“藥事服務(wù)費(fèi)”代替“處方費(fèi)”，使一部分人由于不了解而不表態(tài)度，那么縱然解得一時(shí)之急，而治標(biāo)不治本。

圖1 對(duì)新醫(yī)改增加藥事服務(wù)費(fèi)方案的調(diào)查

2.2 藥事服務(wù)費(fèi)非本義化的危害

按臨床醫(yī)療用藥的發(fā)展規(guī)律和國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的先例來(lái)推測(cè)，真正意義的藥事服務(wù)必然要在我國(guó)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛的開(kāi)展，以保障用藥的合理、節(jié)約與安全。所以，本著實(shí)事求是的原則與有利臨床藥學(xué)發(fā)展的原則，目前的 “藥事服務(wù)費(fèi)”應(yīng)當(dāng)回歸本義，而不能再充當(dāng)“處方費(fèi)”的替代詞。如果按目前的醫(yī)療改革方案，在未能普遍開(kāi)展藥事服務(wù)的情況下，收取實(shí)際是“處方費(fèi)”的“藥事服務(wù)費(fèi)”，那么必然使“藥事服務(wù)費(fèi)”枉背亂收費(fèi)之惡名，造成誤導(dǎo)，模糊、混淆真正藥事服務(wù)的概念，貶低藥事服務(wù)的重要價(jià)值，使一系列內(nèi)容豐富的藥事服務(wù)工作僅僅混同于“開(kāi)處方”，使“藥事服務(wù)費(fèi)”也混同于“處方費(fèi)”。如此則不能體現(xiàn)真正的藥事服務(wù)的重要性、必要性與不可替代性，更不能顯現(xiàn)藥事服務(wù)的價(jià)值，使藥事服務(wù)繼續(xù)被忽視，被弱化，被邊緣化，藥事服務(wù)的內(nèi)容與重要性更不為廣大民眾了解，甚至不為醫(yī)療人員所了解。廣大臨床藥師的職責(zé)、權(quán)力、地位等難以明確，更難以獲得臨床醫(yī)生、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的尊重和認(rèn)同，難以發(fā)揮作用。

2.3 “藥事服務(wù)費(fèi)”應(yīng)當(dāng)回歸本意

為避免這些可以預(yù)見(jiàn)的，對(duì)藥事服務(wù)與臨床藥師不利的結(jié)果，藥事服務(wù)費(fèi)有必要回歸本義。不停止這種錯(cuò)位的提法，本義的藥事服務(wù)就難以正名；不糾正這種錯(cuò)誤的概念，本義的藥事服務(wù)將難以開(kāi)展。必須使藥事服務(wù)費(fèi)與處方費(fèi)名實(shí)相符，各歸其位，涇謂分明，互不干擾。

若是藥事服務(wù)費(fèi)不能及時(shí)回歸本義，將來(lái)還有可能出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)糾紛及分配問(wèn)題。在目前不能開(kāi)展藥事服務(wù)時(shí)，開(kāi)收實(shí)際是“處方費(fèi)”的“藥事服務(wù)費(fèi)”，其收入分給開(kāi)方的醫(yī)生順理成章、天經(jīng)地義。而將來(lái)臨床藥師開(kāi)展本義的藥事服務(wù)后，這藥事服務(wù)費(fèi)毫無(wú)異義，理所當(dāng)然應(yīng)當(dāng)分給臨床藥師，而之前分配藥事服務(wù)費(fèi)的醫(yī)生對(duì)此是否樂(lè)意，能否接受？如果按分配比例，如果要體現(xiàn)充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)生所拿的“藥事服務(wù)費(fèi)”不變，另外再為臨床藥師的藥事服務(wù)工作報(bào)酬設(shè)置一個(gè)有關(guān)藥事服務(wù)的什么費(fèi)，而廣大民眾對(duì)這兩種“藥費(fèi)”的并存可能會(huì)提出更多異議，因此“藥事服務(wù)費(fèi)”應(yīng)當(dāng)回歸本義,以正本清源才更有利于新醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].(2009-03-17)[2012-02-14]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2]衛(wèi)生部政策法規(guī)司.什么是藥事服務(wù)費(fèi)[DB/OL].[2012-02-14]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/39938.htm.

[3]鐘可芬.回歸天職[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2009-06-04(2)．

[4]鐘振華,孫忠實(shí).新醫(yī)改是臨床藥學(xué)的春天[J].中國(guó)處方藥，2009,(4):27．

[5]匡湘鄂.醫(yī)改新增藥事服務(wù)費(fèi)引熱議-有市民稱換湯不換藥[N].東江時(shí)報(bào),2009-04-19(2)．

[6]魯 寧.“藥事服務(wù)費(fèi)”是味什么“藥”?[EB/OL]. (2009-01-11)[2012-02-14].http://www.china.com.cn/review/txt/2009-01/11/content_17088572.htm.

[7]劉利群,王迪飛,張新平．藥事服務(wù)費(fèi)用水平及其影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2009,128（6）：7-8．

[8]衛(wèi)生部新聞辦公室.陳 竺：全力做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作[EB/OL].(2009-01-08). http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200901/38714.htm.

[9]大河網(wǎng)-大河健康報(bào).衛(wèi)生部:建議以“處方費(fèi)”取代“藥品加成”[EB/OL].(2007-09-03)[2007-09-03].http://health. sohu.com/20070903/ n251919521.shtml.

[10]對(duì)于新醫(yī)改增加藥事服務(wù)費(fèi)方案的認(rèn)可度調(diào)查[EB/OL].(2009-07-12) [2012-02-14].http://www.zhijizhibi.com/op_FullResultReport!questionnaireid_206933310!cha rttype_4.htm.