鄒泉 向紅云 張琳琳 陳立梅 巫思紅

陰式子宮次全切加宮頸環(huán)形切除術60例分析

鄒泉 向紅云 張琳琳 陳立梅 巫思紅

目的探討對非脫垂、良性病變合并宮頸Ⅰ～Ⅲ度糜爛的子宮實施陰式子宮次全切+宮頸環(huán)形電切術的手術方法及可行性和安全性。方法 回顧性分析懷化市第二人民醫(yī)院2008年1月至2012年3月收治的60例患良性子宮疾病，且為非脫垂子宮，排除宮頸惡性病變，宮頸存在Ⅰ～Ⅲ度糜爛要求保留宮頸的患者，實施陰式子宮次全切除術+宮頸環(huán)形電切術。分析手術時間、術中出血量、術中和術后并發(fā)癥、住院時間、術后性生活情況。結果60例均順利經陰道完成手術，平均手術時間75 min(50～120 min)，平均出血量150 ml(50～300 ml)，住院時間6～12 d，平均7.8 d。5例術后發(fā)熱38℃以上，無一例持續(xù)24 h以上。49例術后12個月隨訪性生活滿意，11例失訪。結論非脫垂、良性病變子宮小于10孕周大小并排除宮頸惡性病變者，實施經陰道子宮次全切除術加宮頸環(huán)形電切術是安全、可行的。

陰式子宮次全切除術;宮頸環(huán)形電切術;良性子宮病變

隨著醫(yī)療技術的不斷完善，微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥少及術后病死率低、體表不留瘢痕深受廣大患者及婦科醫(yī)師的青睞，子宮次全切術也由單一的開腹手術向微創(chuàng)方向發(fā)展，保留宮頸的手術因能保持陰道的內環(huán)境穩(wěn)定，保留宮頸的內膜組織，使宮頸腺體仍有分泌粘液的功能，對保持宮頸陰道的酸堿平衡及防止細菌感染有良好的作用，從而減少對性功能的影響，并有利于維持盆腔臟器的正常位置及維持膀胱的正常功能，越來越受到婦產科醫(yī)生的重視［1-3］，近年來，陰式子宮次全切除手術得到很大的發(fā)展，而我院將陰式子宮次全切和宮頸環(huán)形電切融為一體的手術，達到治療子宮病變同時治療宮頸炎的目的，預防了術后殘端癌的發(fā)生，手術時間縮短，損傷小，恢復快、術后病率低，明顯改善子宮切除術后患者的生活質量?，F(xiàn)就我院自2008年1月至2012年3月實施此術式60例現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例患者年齡34～48歲，平均年齡42歲。病種包括功能失調性子宮出血32例，子宮內膜息肉3例，子宮肌瘤20例，黏膜下子宮肌瘤5例。子宮正常大小26例，子宮增大如6～10周者34例。有經腹輸卵管結扎術史者4例。

1.2 病例選擇標準 所有病例符合以下標準［4］：①有經陰道分娩史;②有子宮切除指征，患者要求保留宮頸;③子宮孕周≤10孕周伴宮頸Ⅰ～Ⅲ度糜爛，液基薄層細胞檢測(TCT)檢查宮頸組織炎性反應;④除外子宮肌腺癥及盆腔子宮內膜異位癥;⑤子宮活動好，估計盆腔無粘連者;⑥無腹部手術史(腹式輸卵管結扎術除外)。

1.3 麻醉與手術方式 1)麻醉：采用腰硬聯(lián)合麻醉，2)方法：患者取膀胱截石位，臀部超出手術臺邊緣10 cm。常規(guī)消毒，小陰唇外展縫合，紗布覆蓋肛門后以無菌巾覆蓋陰唇后聯(lián)合水平固定。導尿排空膀胱后，向下外牽引宮頸，于宮頸陰道交界處陰道前壁黏膜下及宮頸兩側黏膜下注入1∶20萬腎上腺素鹽水，合并高血壓者用催產素20 U的0.9%氯化鈉溶液40ml液。于膀胱溝稍下方橫形切開陰道黏膜及結締組織達宮頸兩側，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至子宮腹膜反折并打開該腹膜;牽引宮頸向前，于后穹窿處橫形切開陰道黏膜，兩側與前壁的陰道黏膜切口相接，分離宮頸直腸間隙，暴露并打開子宮直腸腹膜反折;(如子宮正常大小則僅需打開陰道前壁黏膜)。根據(jù)子宮位置選擇自前或后穹窿翻出宮底，如為前位或平位子宮選擇自前穹窿翻出宮底，如為后曲子宮則選擇后穹窿翻出宮底，以前穹窿翻出宮底為例：用單爪鉗鉗夾宮體，將宮底自前穹窿翻出，如瘤體較大，邊挖出肌瘤，邊外翻子宮，翻出宮底后則按順行式子宮次全切除方式依次鉗夾、切斷、雙重縫扎兩側輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，縫線留標志，繼續(xù)緊貼子宮鉗夾宮旁組織及子宮動脈上行支，斷端雙重縫扎，在子宮峽部處子宮動脈上行支斷端上緣環(huán)切子宮體。1/0可吸收線間斷縫合宮頸殘端，檢查各殘端有無滲血，將兩側圓韌帶縫合線固定于斷端兩側角部。膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜均縫合于宮頸斷端的后壁上使宮頸斷端位于腹膜外，用0號可吸收線間斷縫合陰道黏膜切口，可于腹腔內保留“T”型引流管自后穹窿引出。術畢行宮頸環(huán)形電切術，設備采用高頻電波刀為美國Wallach公司生產的Quan Tum 2000型，頻率為5W。沿宮頸移行帶環(huán)完整切除外口組織，一定要完整，超過病灶3～5 mm，深度為1～1.5 cm。陰道留置碘紡紗布;保留尿管。

2 結果

60例患者手術經過順利，無一例中轉開腹，無一例盆腔臟器損傷，其中16例子宮肌瘤者在直視下挖出肌瘤，縮小子宮體積后翻轉子宮。60例平均手術時間75 min(50～120 min)，術中平均出血量150 ml(50～300 m l)。5例術后發(fā)熱38℃以上，無一例持續(xù)24 h以上。全部術后24 h拔尿管，無排尿困難。術后第1天均能進食。90%術后24 h內肛門排氣，術后第1天下床活動。住院時間6～12 d，平均7.8 d。術后12個月隨訪49例，性生活滿意。失訪11例。

3 討論

3.1 美國盆腔重建外科學會主席S.Robert Kovac教授將陰式手術稱為“無鑰匙孔的手術”，相對于稱為“鑰匙孔手術”的腹腔鏡手術來說，其評價使陰式子宮手術在婦科微創(chuàng)領域中的地位又上升了一個層次。陰式手術不但具備微創(chuàng)的優(yōu)點而且無需昂貴手術設備，相較腹腔鏡手術費用低廉，更適合中國國情。陰式子宮次全切除加宮頸環(huán)形電切術，既有陰式手術微創(chuàng)性的優(yōu)點，同時保留了宮頸且在手術同時治療宮頸糜爛，對于子宮良性病變需切除子宮且要求保留宮頸的患者無疑是一種理想的術式。

3.2 手術操作要點及注意事項［5-7］：①正確選擇陰道黏膜切口，避免損傷膀胱，如子宮過大手術野過小可縱形切開陰道橫溝與膀胱溝之間的陰道黏膜使切口呈倒“T”，可擴大手術野，便于操作。②同時打開膀胱子宮反折及直腸子宮反折是本術式的特點所在，翻轉宮底時手指可進入腹腔協(xié)助翻轉并可將宮頸送進腹腔，使翻轉宮底及其后的操作更簡單，完全按順行式子宮次全切方式進行，且更節(jié)省手術時間。③如子宮正常大小或稍增大可僅打開陰道前壁或后壁而不需要前、后壁都打開。④較大的肌瘤可先行肌瘤剝除再翻轉子宮。⑤需將圓韌帶懸吊于殘端，防止殘端脫垂。⑥實施陰式子宮次全切術必須有陰式子宮全切的手術經驗。

3.3 手術的適應證和禁忌證 適應證：子宮良性病變，無生育要求者。對于子宮大小的要求主要取決于醫(yī)生經驗。禁忌證：①子宮腺肌癥(保留宮頸往往盆腔痛癥狀不能治愈);②宮頸腫瘤;③有明顯陰道畸形、嚴重陰道狹窄;④子宮惡性腫瘤;⑤子宮內膜異位癥;⑥盆腔手術史，尤其子宮下段剖宮產史;⑦盆腔粘連;⑧闊韌帶肌瘤。

［1］張翼，趙曉東.經陰道系列手術.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010，4：59-68.

［2］魯永群，張學梅，劉昕，等.大子宮經陰道切除25例臨床分析.中華婦產科雜志，1999，24：453.

［3］崔麗君，王淑敏.經陰道非脫垂子宮全子宮切除術30例分析.河北醫(yī)藥，2009，31：315-316.

［4］柳曉春，謝慶煜.非垂子宮頸陰道切除術.實用婦產科雜志，2000，16：64-65.

［5］伍鳳莉，羅立華，申桂華，等.陰式子宮全切除術適應證及并發(fā)癥探討.實用婦產科雜志，2005，21(7)：439-440.

［6］汪星星，袁勻，鄭菊花，等.陰式子宮次全切除術42例分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(10)：619-620.

［7］汪星星，宋安安，廖冬霞.經陰道子宮切除術206例分析.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(7)：427-428

418200 湖南省懷化市第二人民醫(yī)院