腹部閉合性損傷86例診治分析

常城 劉培祥

對我院2007年1月至2012年1月間，收治86例腹部閉合性損傷患者診斷、治療取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例中男54例，女32例，男女比例為1.7∶1;年齡10～68歲，平均39歲。病程5～16 d，平均12 d，受傷后到就診時間5 min～7 d，平均(26±9)h。致傷原因為:高處墜落傷16例，車禍傷25例，大牲畜踢傷4例，斗毆傷例創(chuàng)傷19例，砸傷6例，撞傷16例。

1.2臨床表現(xiàn) 腹痛86例，2～6 h出現(xiàn)下腹痛32例，超過6 h出現(xiàn)典型下腹痛3例，最后全腹痛35例，受傷部腹痛54例。惡心56例，嘔吐23例，全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張30例，腹部平片有膈下游離氣體16例，腹穿抽出不凝血19例。

1.3診斷與治療 就診時詳細了解病史，仔細查體，并根據實際情況給予輔助檢查。主要輔助檢查有血尿常規(guī)，腹部平片，腹部彩超，全腹CT，腹腔穿刺，對高度懷疑有腹腔穿孔或破裂行腹腔鏡檢查，或行剖腹探查。

根據診斷結果，86例中，保守(非手術)治療51例，手術治療35例。保守(非手術)治療給予禁食，補液，預防感染，觀察。手術治療給予腹腔鏡下手術或行剖腹探查手術。切除或修補部分損壞肝臟，或脾臟，大腸，小腸，大網膜，腹膜。

2 結果

本組86例患者85治愈，1例因為有多臟器損傷，出血性休克死亡。平均住院天數(shù)12 d。

3 討論

腹部閉合性損傷是一種常見的外科急腹癥，是基層外科臨床的中心工作。隨著工農業(yè)發(fā)展，安全事故和交通事故日趨總多，打架斗毆，日常意外時有發(fā)生。這就造成腹部閉合性損傷是常見的外科急腹癥。閉合損傷的原因很多，多為鈍性暴力所致，少為利器所致。早期傷情不明顯，加上臟器破裂口不大，由于凝血塊或食物殘渣堵塞，患者腹痛不明顯，事故發(fā)生后，救助人員只注重顱腦外傷，胸部肋骨骨折，四肢骨折或肌肉、血管斷裂，忽視腹部閉合性損傷，錯過最佳治療時間。

腹部閉合性損傷診斷根據病史，仔細查體，并根據實際情況給予輔助檢查。問病史時，要問清患者受傷經過，受傷部位，受到外力的大小、強度、方向，受傷瞬間的姿勢和傷后反應。體格檢查要全面，細致，快速，重點檢查患者腹部的傷痕，外形，有無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝濁音界的變化，腸蠕動情況。對腹部癥狀和體征較輕者，給予檢查血尿常規(guī)，同時利用現(xiàn)代醫(yī)療技術手段，采用無創(chuàng)、快速特點的腹部B超，進行及時診斷，對肝脾包膜下破裂的診斷性很高，對未發(fā)現(xiàn)確切的內臟損傷，懷疑為空腔臟器穿孔者，行腹部立位平片X線檢查，腹部癥狀和體征較重者，對血流動力學穩(wěn)定，考慮內臟實質器官損傷，給予腹部彩超，全腹CT，可以了解內臟實質器官損傷程度和變化，尤其是CT對后腹膜血腫有確診價值［1］。對于一些傷情嚴重，休克，神志不清患者，以腹腔穿刺最安全、簡單，但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織的損傷程度，對腹腔臟器出血較少者，給予腹腔灌洗術更可靠，此方法比診斷性腹腔穿刺更優(yōu)越［2］，腹腔少量的血液或腸內容物可隨灌洗液流出而被發(fā)現(xiàn)，這不僅能避免不必要的剖腹探查，而且可全面了解腹腔損傷的部位和程度。對高度懷疑有腹腔臟器穿孔或破裂行腹腔鏡檢查，或行剖腹探查［3］。有下列癥狀或體征者，應盡早進行剖腹探查術:①腹部外傷后立即出現(xiàn)休克、進行性貧血者;②持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。③傷后出現(xiàn)高熱，腹脹等麻痹性腸梗阻現(xiàn)象。④腹腔穿刺抽到不凝固血液、膿液、尿液、糞臭液。⑤肝濁音界縮小或消失，X線片示膈下游離氣體［4］。腹部閉合性損傷經各方面檢查仍不能確診時，應嚴密觀察病情變化，在觀察的過程中，腹部病情加重，生命體征改變時，應立即手術。近年來，腹腔鏡技術發(fā)展迅速，在腹腔鏡下，可觀察腹腔臟器損傷的部位和程度，一邊探查，一邊治療，是現(xiàn)在急診腹腔手術中常見方法之一。

腹部閉合性損傷常伴有身體其他部位損傷，本組統(tǒng)計復合傷達45%，處理時應權衡輕重緩急，維持呼吸道通暢，先處理威脅生命的合并傷，如大出血、張力性氣胸、窒息等，有休克者積極抗休克。盡早確定是否手術治療。即使是診斷性腹腔灌洗技術改進、腹腔鏡的應用，仍然有假陰性的存在。假陰性系對損傷的漏診，貽誤手術時機后果比假陽性更可怕。剖腹探查既是最后診斷，也是治療的手段。因此，凡腹部器官損傷體征不典型，難以影像學、診斷性腹腔灌洗或腹腔鏡所排除，或輕微體征有進展趨勢者，均應積極剖腹探查［5］。一旦確定手術，盡快完成術前準備，術前應積極擴容，加快輸血抗休克。對處于休克狀態(tài)下的患者盡量減少不必要的搬動，避免可做可不做的輔助檢查。麻醉宜選用全麻插管，術中注意充分給氧，加強血氧飽和度的監(jiān)測。腹腔內有出血，迅速查明來源。腹部損傷因涉及內臟而傷情嚴重，死亡率可高達9%。本組死亡率1%，明顯低于文獻報道，其原因可能是傷后能得到較快的治療，以及入院后24 h內未手術而死亡的不算住院患者而未列入統(tǒng)計。腹部損傷其危險程度主要取決于:(1)受傷臟器的數(shù)目;(2)何種臟器受傷;(3)損傷的程度;(4)受傷后得到有效治療的時間［6］。特別是最后一點，很大程度上決定患者的預后和轉歸。目前由于各種診療水平的提高，而且大部分患者能在傷后幾小時內得到有效的治療，故死亡率明顯下降。

總之，對腹部閉合性損傷患者，仔細詢問病史，詳細檢查腹部閉合性損傷部位和程度，適當輔助檢查。對不能確診患者，應留院觀察或留家觀察，病情加重及時復診，防止意外發(fā)生。需手術治療者，應快速，安全，簡單，有效，原則上是先止血，抗休克，再修復、切除。腹部閉合性損傷往往傷情重，危及生命，致傷時間愈長，死亡率愈高。因此，早期正確診斷及時手術治療是降低病死率，提高搶救成功率的關鍵。

［1］倪克勤.腹部閉合性損傷145例診治體會.河北醫(yī)學，2008，30(7):985-986.

［2］于毅，曹文聲，范欽橋，等.小兒腹部閉合性損傷的特點及診療體會.當代醫(yī)學，2010，16(3):96-97.

［3］郭榮安.腹部閉合性損傷診治體會.當代醫(yī)學，2009，15(9):61.

［4］錢禮，腹部外科學.第二版，上海，上?？萍汲霭嫔?，1984:364.

［5］賴湘群，丘清寧.腹部創(chuàng)傷126例診治分析.局部手術學雜志，2005，14(4):233-234.

［6］劉權溢，曾青磊.閉合性腹部損傷的早期診斷和治療.醫(yī)學信息雜志，2003，16(4):202-203.