損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用進(jìn)展

周任

肝臟是腹部最易受損的臟器之一，僅次于脾和胃腸道損傷占第3位，總病死率為10% ～20%，嚴(yán)重肝外傷的病死率高達(dá)50%以上，合并肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷的病死率達(dá)80% ～90%［1］。若合并其他臟器的損傷時(shí)，病死率更高。而嚴(yán)重肝外傷患者合并代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙等，給臨床處理帶來(lái)困難。止血仍是嚴(yán)重肝外傷尚未很好解決的問(wèn)題，同時(shí)出血也是肝外傷死亡的重要原因。因此，達(dá)到提高治愈率，減少手術(shù)病死率和并發(fā)癥，是肝膽外科研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)，損傷控制性手術(shù)(DCS)在嚴(yán)重肝外傷中得到廣泛應(yīng)用，取得了重大進(jìn)展。本文就有關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1 嚴(yán)重肝外傷實(shí)施損傷控制性手術(shù)的必要性

肝臟是一個(gè)血運(yùn)豐富而質(zhì)脆實(shí)質(zhì)性臟器，外傷暴力很容易使其破裂而致大出血危及生命，所以，對(duì)創(chuàng)傷后肝功能保護(hù)和對(duì)肝功能損傷的防治，是降低嚴(yán)重創(chuàng)傷病死率的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)仍是治療嚴(yán)重肝外傷的主要手段，其術(shù)式包括單純縫合術(shù)、清創(chuàng)性肝切術(shù)及肝周紗布堵塞等，但仍達(dá)不到滿(mǎn)意的效果，主要由于患者損傷后生理機(jī)能、機(jī)體代償機(jī)制臨近或已達(dá)到極限，并且多數(shù)患者機(jī)制出現(xiàn)如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、體溫過(guò)低、貧血、凝血功能障礙和代謝性酸中毒等情況，此時(shí)如果長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行大而復(fù)雜的手術(shù)，往往會(huì)超過(guò)患者的生理機(jī)能極限，但是失血得不到及時(shí)的糾正，患者機(jī)體也將會(huì)出現(xiàn)生理機(jī)能的衰竭而導(dǎo)致死亡，因此，適時(shí)、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)才是完成救治的關(guān)鍵。1993年Rotondo等［2］首次提出了“損傷控制性手術(shù)”的理念，其核心是指為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，改變?cè)谠缙谶M(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用快捷簡(jiǎn)單損傷，控制傷情的惡化，給患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，后期再進(jìn)行確定性處理［3］。操作控制性手術(shù)既不同常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是指一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)的理念，是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略［4］，旨在避免低體溫、酸中毒及凝血機(jī)制障礙等相互促進(jìn)而引起的不可逆性的生理?yè)p害［5］。該術(shù)式把提高生存率和治愈率作為首要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)要求達(dá)到的不是“手術(shù)成功”，而是“治療成功”的原則，近十多年來(lái)，這一創(chuàng)傷處理新概念的產(chǎn)生成為一種治療嚴(yán)重肝外傷的措施之一。實(shí)踐證明，在對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者救治時(shí)，外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在DCS理念指導(dǎo)下進(jìn)行救治，尤其在患者出現(xiàn)生理極限即死亡三聯(lián)征(低體溫、酸中毒、凝血機(jī)制障礙)之前，治療的主要任務(wù)是挽救患者生命，提高患者生存率，而不是追求所謂的“完美手術(shù)”。

2 嚴(yán)重肝外傷實(shí)施損傷控制性手術(shù)的指征

重度肝外傷，其肝實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，常伴有肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷，必須施行肝切除術(shù)，但急診行肝切除治療肝外傷有極高的病死率，其臨床的療效存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，并不是所有的嚴(yán)重肝外傷患者都需要實(shí)施DCS，只有少數(shù)患者其生理機(jī)能臨近或已達(dá)到極限，即使技術(shù)上能達(dá)到Ⅰ期修復(fù)和重建，但行大而復(fù)雜的外科手術(shù)往往會(huì)超過(guò)患者生理極限，這時(shí)才必須以 DCS模式處理［6］。孫明偉等［7］提出了實(shí)施DCS的9條指征，其中符合以下2條或2條以上者則可實(shí)施DCS:①?lài)?yán)重肝外傷大出血，失血性休克，短時(shí)間內(nèi)出血＞4000 ml或輸入大量庫(kù)存血＞10u;②廣泛肝雙葉挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴(kuò)張;③術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血或有肝內(nèi)外大血管的損傷;④肝清創(chuàng)、切除、血管結(jié)扎后肝創(chuàng)面及針孔繼續(xù)出血不止;⑤合并嚴(yán)重的多發(fā)傷，病情危重，不能耐受復(fù)雜手術(shù);⑥出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH＜7.3;⑦低體溫，T＜35℃;⑧凝血功能紊亂;⑨復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間＞90 min。此外，對(duì)于沒(méi)有達(dá)到上述條件的肝外傷患者，在時(shí)間、技術(shù)、后續(xù)治療等客觀條件不具備的情況下，可以放寬指征實(shí)施DCS。李興江等［8］根據(jù)嚴(yán)重肝外傷19例治療經(jīng)驗(yàn)，提出了與上述類(lèi)似的指征，同時(shí)也提出基層醫(yī)院行初期搶救，而后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的患者也是實(shí)施DCS的指征。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［9］，嚴(yán)重肝外傷患者出現(xiàn)死亡三聯(lián)征中的一、二項(xiàng)合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、生命體重極不穩(wěn)定等情況，按常規(guī)處理并發(fā)癥病死率過(guò)高時(shí)，均可考慮應(yīng)用之。

3 嚴(yán)重肝外傷實(shí)施損傷控制性手術(shù)的時(shí)機(jī)

DCS成功與否的關(guān)鍵，取決于采取DCS決心的時(shí)機(jī)，快速的損傷控制和適時(shí)的完成手術(shù)。Rosemary等認(rèn)為［10］，在肝臟嚴(yán)重創(chuàng)傷后，可積極按相關(guān)指征決定施行DCS，應(yīng)避免對(duì)手術(shù)的決心猶豫不決和在有效止血前過(guò)度地復(fù)蘇治療，這樣只會(huì)延誤病情。Garrison等［11］通過(guò)對(duì)70例創(chuàng)傷患者治療結(jié)果分析后提出術(shù)前預(yù)測(cè)DCS的指征:患者損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)35，pH＜7.25，低血壓和休克的持續(xù)時(shí)間＞70 min，PT＞19S及 PTT＞60S，認(rèn)為越早期決定行 DCS，預(yù)后越好。Asensio等［12］提出術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn):①PH＜7.2;②BO≤15 meg/L;③T≤34℃;④血漿輸注量≥4000 ml;⑤全血輸注是≥5000 ml;⑥所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12000 ml。認(rèn)為滿(mǎn)足其中一項(xiàng)時(shí)，必須終止手術(shù)而采取DCS策略。此外，由于大多數(shù)嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷都有明確的有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)且常合并其他臟器的損傷，雖然輔助檢查診斷率較高，但如浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間去進(jìn)行全面的術(shù)前檢查則極易耽誤搶救時(shí)機(jī)［13］?？傊?，對(duì)于符合DCS指征的嚴(yán)重肝外傷的患者要盡早、盡快的實(shí)施DCS。

4 嚴(yán)重肝外傷實(shí)施損傷控制性手術(shù)方法

DCS做為一種理念始終貫穿在嚴(yán)重肝外傷搶救全過(guò)程，針對(duì)損傷部位范圍程度內(nèi)環(huán)境情況及患者的年齡相應(yīng)制定出個(gè)體化的治療模式。實(shí)施DCS分成四個(gè)連續(xù)時(shí)期進(jìn)行治療:①院前急診科搶救:根據(jù)損傷控制的原則，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)在入院前“120”或急診醫(yī)師接診時(shí)即予面罩供氧，積極保溫，靜脈輸注溫平衡等處理，備足量同型紅細(xì)胞、新鮮血漿和冷沉淀供術(shù)中術(shù)后使用［13］，通知手術(shù)室準(zhǔn)備獨(dú)立調(diào)溫手術(shù)間、手術(shù)床、變溫毯及自體血回輸設(shè)備，做好術(shù)前準(zhǔn)備。②創(chuàng)傷控制期:在傷后短期時(shí)間內(nèi)抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)，迅速進(jìn)行清創(chuàng)、止血及紗墊堵塞止血，簡(jiǎn)略關(guān)腹。其具體方法為:創(chuàng)面有效清創(chuàng)，局部褥式縫扎，盡量縫閉創(chuàng)面斷裂膽管;對(duì)于肝包膜下血腫，應(yīng)切開(kāi)Glisson包膜，顯露深層肝臟創(chuàng)面;凡士林或干紗墊堵塞創(chuàng)面;如有肝外關(guān)鍵大血管破裂則行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)區(qū)低位放置三腔三套引流管;如有需緊急處理的其他器官合并傷，亦按相應(yīng)損傷控制性手術(shù)原則處理［14］?？傊黄诤?jiǎn)化手術(shù)的目的是盡可能快的打破嚴(yán)重創(chuàng)傷等各種危重患者的疾病進(jìn)程，為隨后糾正死亡三聯(lián)征贏得寶貴時(shí)間。③生理功能恢復(fù)期:手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入外科危重監(jiān)護(hù)病房(SICU)復(fù)蘇，進(jìn)一步糾正死亡三聯(lián)征，包括進(jìn)行綜合搶救措施如保護(hù)重要臟器功能，糾正休克及代謝性中毒，改善凝血功能，應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者的生理儲(chǔ)備功能得以恢復(fù)，代謝紊亂得到初步的糾正。④重建期:即在初次手術(shù)48～72 h內(nèi)，患者的生理功能和代謝紊亂得到初步的糾正，開(kāi)始實(shí)施Ⅱ期計(jì)劃性手術(shù)，及早取出紗布，修復(fù)和重建組織器官功能，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，DCS在搶救危重患者過(guò)程中把止血和穩(wěn)定生命體征作為首要目標(biāo)，隨后的SICU復(fù)蘇與有計(jì)劃的再次確定性手術(shù)是其核心內(nèi)容，而成功DCS的實(shí)施是整體化治療的關(guān)鍵。

5 嚴(yán)重肝外傷實(shí)施損傷控制性手術(shù)的效果評(píng)價(jià)

損傷控制性手術(shù)的理念是通過(guò)簡(jiǎn)單有效的外科損傷控制致命性的活動(dòng)性出血和腹腔污染，進(jìn)一步通過(guò)ICU復(fù)蘇，終止致死性三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力。20多年來(lái)，DCS由于良好的治療效果已經(jīng)逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷的一個(gè)重要原則，并取得較大的進(jìn)展［15］。王立義等［16］對(duì)128例重度肝外傷患者行損傷控制性肝臟手術(shù)77例，行傳統(tǒng)規(guī)則性肝切除等手術(shù)51例，結(jié)果顯示前者并發(fā)癥發(fā)生率27.3%，后者為35.2%，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而死亡率分別為15.6%和47.1%，明顯低于后者，提示對(duì)重度肝外傷應(yīng)首選DCS，能降低死亡率，明顯提高療效。周輝等［17］對(duì)26例嚴(yán)重肝外傷(Ⅲ～Ⅵ級(jí))患者采用 DCS治療，結(jié)果治愈 21例(80.8%)，死亡 5例(19.2%)，認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重肝外傷出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙等情況時(shí)選擇DCS不失為比較安全穩(wěn)妥的手術(shù)方法。王永恒［18］通過(guò)22例患者的治療，發(fā)現(xiàn)在急診條件和有效持續(xù)復(fù)蘇支持下完成DCS，耗時(shí)并不多，且術(shù)后止血效果好，在SICU平穩(wěn)度過(guò)生理機(jī)能紊亂期，均耐受了再次確定性手術(shù)，諸多的研究已經(jīng)顯示，DCS可明顯提高嚴(yán)重肝外傷的治愈率，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率［19～23］。主張對(duì)符合DCS指征的嚴(yán)重肝外傷患者，應(yīng)積極選擇適宜的手術(shù)治療方式，并根據(jù)損傷的不同部位和程度，采取分次手術(shù)治療，從而達(dá)到挽救生命，降低病死率及減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的治療目的。

綜上所述，損傷控制理念為救治嚴(yán)重肝外傷提供了新的思路，多年的實(shí)踐已顯示出它的優(yōu)勢(shì)，得到了創(chuàng)傷外科眾多學(xué)者的公認(rèn)。但目前的研究仍以小樣本資料為主，缺乏大宗的多學(xué)科協(xié)作的對(duì)照研究資料。更多效果及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)仍有等深入研究和積累資料。

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