楊建樹

廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西玉林 537000

為了探討兒童原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)，收集了1990—2011年在玉林市婦幼保健院就診25例兒童原發(fā)型肺結(jié)核X線片進(jìn)行回顧性分析現(xiàn)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

原發(fā)型肺結(jié)核兒童患者均為玉林市婦幼保健院就診患者，年齡1～10歲，男性15例，女性10例。

1.2 方法

收集了1990—2011年在玉林市婦幼保健院就診25例兒童原發(fā)型肺結(jié)核X線片進(jìn)行回顧性分析。

2 兒童原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)

2.1 肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大

該組25例，占 100%，X線表現(xiàn)：正位片顯示從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，與正常肺組織分界不清或呈一側(cè)或兩側(cè)上縱隔弧形突出腫塊影，占 76%（19/25），病變一側(cè)者較常見，且以右側(cè)多見，19例中伴右肺門、前縱隔、隆突淋巴增大分別10、3、2和1例。表現(xiàn)為兩側(cè)肺門呈多個結(jié)節(jié)狀增大占5例。側(cè)位片顯示增大淋巴結(jié)位于肺門、氣管周圍或上縱隔區(qū)。

2.2 肺部原發(fā)病灶

該組5例，占20%。原發(fā)灶在上葉下部3例，下葉后部2例。X線表現(xiàn)：原發(fā)病灶呈較大范圍云絮狀陰影，占據(jù)單個肺段4例，占據(jù)數(shù)個肺段1例。

2.3 氣管和或支氣管變細(xì)

該組11例，占44%。X線表現(xiàn)：氣管和/或支氣管受壓變細(xì)，增大淋巴結(jié)毗鄰的氣管和/或支氣管受壓，其程度與淋巴結(jié)大小不成正比。

2.4 支氣管受壓造成肺不張

該組4例，占16%。支氣管受壓造成肺不張X線表現(xiàn)：右上葉不張3例，右下葉不張1例，淋巴結(jié)炎累及其支氣管壁時，亦可造成淋巴結(jié)支氣管瘺。

2.5 肺部網(wǎng)線狀影

該組3例，占12%。肺部網(wǎng)線狀影X線表現(xiàn)為短細(xì)條狀影：交織成網(wǎng)線狀，邊緣模糊。1例局限于下肺野，2例分布于中肺野，肺部病變均伴隨肺門和/或縱隔病變。

2.6 胸部X線動態(tài)觀察

25例治療后復(fù)查胸片，原發(fā)病灶5例，其中4例于化療后3個月原發(fā)病灶明顯吸收縮小，9個月后完全吸收，不留痕跡。肺門和/或縱隔淋巴結(jié)縮小占21例，于化療后3個月內(nèi)縮小最顯著，此后淋巴結(jié)大小固定不變，最長隨訪12個月。該組病例均有較好臨床療效，另4例進(jìn)展患兒經(jīng)3個月強(qiáng)化期治療后，肺門淋巴結(jié)未見縮小，再經(jīng)4個月繼續(xù)治療，療效顯著。3例肺部網(wǎng)線狀浸潤隨訪肺門和/或淋巴結(jié)縮小而消失。3例右上葉不張及1例右下葉不張經(jīng)抗癆抗感染治療后病變吸收，不留痕跡。

3 討論

兒童肺結(jié)核發(fā)病以原發(fā)性肺結(jié)核為主，根據(jù)樂榮芳[1]報道，0～14歲兒童肺結(jié)核，原發(fā)性肺結(jié)核占93.7%,血行播散性肺結(jié)核占3.6%,繼發(fā)性肺結(jié)核占2.7%。兒童原發(fā)型肺結(jié)核的典型X線特征為原發(fā)病灶+肺門和或縱隔淋巴結(jié)腫大及兩者之間的淋巴管炎，調(diào)查表明，兒童原發(fā)型肺結(jié)核的典型X線特征病例很少，可見肺部原發(fā)病灶的占20%，肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大為共同特點(diǎn)，氣管和/或支氣管變細(xì)、肺部網(wǎng)線狀影等表現(xiàn)也不多。兒童肺結(jié)核的X線表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道各有特點(diǎn)，根據(jù)曹寧[2]報道，21例兒童原發(fā)型肺結(jié)核從X線特征,肺門陰影8例，占38.1%，縱隔陰影增寬4例，占19.0%，肺部片狀陰影5例，占23.8%，肺門淋巴結(jié)腫大1例，占4.8%，X線表現(xiàn)正常3例，經(jīng)臨床治療、隨訪觀察均得到明確的診斷。根據(jù)何文濤[3]報道，23例兒童肺結(jié)核X線影像多表現(xiàn)為肺門結(jié)構(gòu)紊亂、肺動脈影增粗模糊，認(rèn)為肺門結(jié)構(gòu)紊亂,下肺動脈影增粗模糊分支不清為診斷兒童肺結(jié)核較為可靠的X線征象。根據(jù)魏貴生[4]報道，兒童肺結(jié)核X線胸片以不典型表現(xiàn)為多，肺門、縱隔淋巴結(jié)增大常不明顯，原發(fā)綜合征少見。兒童肺結(jié)核X線胸片以不典型表現(xiàn)為主，密切結(jié)合臨床及實驗室檢查,才能作出準(zhǔn)確的X線診斷結(jié)果。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題[5]。兒童肺結(jié)核的早期癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，對于幼兒可能表現(xiàn)為不活潑，精神不振、脾氣急躁、或無故哭鬧，也可能出現(xiàn)夜間盜汗、臉部潮紅、消瘦、食欲減退和消化不良，另外的一個僅在小兒常出現(xiàn)的表現(xiàn)為經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎或全身淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，我國是世界結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一，結(jié)核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時才發(fā)病，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800萬～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。

如何預(yù)防兒童肺結(jié)核，出生時及時接種卡介苗，由于兒童的器官對結(jié)核菌非常敏感，所以兒童結(jié)核往往發(fā)病都比較嚴(yán)重，除了肺結(jié)核外，常常發(fā)生結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、肝結(jié)核、胃結(jié)核、腦結(jié)核、腸結(jié)核、膀胱結(jié)核、皮膚結(jié)核、睪丸結(jié)核、骨結(jié)核等。對于兒童而言，卡介苗具有較好的預(yù)防發(fā)生重癥結(jié)核的效果?？ń槊缃臃N的目的是預(yù)防結(jié)核病，世界上多數(shù)國家都已將卡介苗列為計劃免疫必須接種的疫苗之一，中國也不例外。

卡介苗接種的主要對象是新生嬰幼兒，接種后可預(yù)防發(fā)生兒童結(jié)核病，特別是能防止那些嚴(yán)重類型的結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核病等方面具有相當(dāng)明顯的作用。WHO證實，接種卡介苗可以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病的平均有效率為86%，預(yù)防結(jié)核相關(guān)死亡的有效率為65%，預(yù)防結(jié)核性腦膜炎死亡的有效率為64%，預(yù)防播散性結(jié)核死亡的有效率為78%[7]。

卡介苗接種預(yù)防結(jié)核病是無可非議的，卡介苗接種方法不同，接種效果也不同，根據(jù)韋瑞敏[6]報道，改進(jìn)型卡介苗接種方法首次接種成功率99.22%(128/129)高于傳統(tǒng)型卡介苗接種法76.56%(98/128),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.10，P<0.005)。接種卡介苗后，根據(jù)黃新坤[8]等報道，結(jié)核菌素試驗陽轉(zhuǎn)率平均為90.36%，大部分卡介苗接種后引起機(jī)體的免疫應(yīng)答，只有少數(shù)無免疫應(yīng)答。

研究表明，兒童原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片以不典型表現(xiàn)為主，以肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大為主要X線表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，對確定兒童肺結(jié)核診斷具有非常重要的意義。

[1]樂榮芳,林憲和,黃志余,等.兒童肺結(jié)核的X線既臨床表現(xiàn)特點(diǎn)[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2009,9(10):2037-2038.

[2]王正輝,王雪.兒童結(jié)核病不典型X線特征分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,12(1):59.

[3]何文濤.X線影像對兒童肺結(jié)核診斷的意義[J].包頭醫(yī)學(xué),2010,34(4):217-218.

[4]魏貴生.兒童結(jié)核X線胸片100例表現(xiàn)分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(23):726.

[5]吳錚,張澤華,許建中.重慶地區(qū)脊柱結(jié)核耐藥情況流行病學(xué)調(diào)查初步報告[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(11):1420-1421.

[6]盧水華.卡介苗接種免疫缺陷兒童應(yīng)禁忌[N].健康報,2011-9-27(8).

[7]韋瑞敏,周靜.新生兒卡介苗接種方法的改進(jìn)及其效果[J].中國醫(yī)療前沿,2009,17(19):79+83.

[8]黃新坤,郭艷.15112名醫(yī)院新生兒卡介苗接種質(zhì)量的監(jiān)測分析[J].地方病通報,2010,27(3):54-55.