王英姿

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州423000)

選穴是針灸處方的主要內(nèi)容。歷代醫(yī)家都非常重視對(duì)腧穴的選擇，明·高武《針灸聚英·百癥賦》曰：“百癥腧穴，再三用心。”《席弘賦》云：“凡欲行針須審穴。”就是強(qiáng)調(diào)臨癥選穴的重要性。通常選穴方法包括有：局部選穴、鄰近選穴、遠(yuǎn)端選穴、辨證選穴、隨癥選穴等。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床研究不斷地深入，針灸選穴的內(nèi)容也不斷豐富，有關(guān)神經(jīng)解剖的新取穴方法層出不窮。筆者根據(jù)近年來(lái)的臨床報(bào)道，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，將它們總結(jié)歸納如下。

1 按局部解剖選穴

是指在病變臟器或器官的附近根據(jù)西醫(yī)解剖生理選取穴位。按局部解剖選穴與鄰近選穴有相似之處，但并不是強(qiáng)調(diào)距離病證部位的遠(yuǎn)近，而是強(qiáng)調(diào)根據(jù)發(fā)病部位的局部解剖學(xué)特征選穴［1］。按局部解剖選取穴位可以使針灸針直抵患處或相關(guān)部位，更精準(zhǔn)地發(fā)揮針灸的治療作用。

鄭氏等［2］用斜刺治療腰三橫突綜合癥，將26號(hào)4寸不銹鋼針沿骶棘肌長(zhǎng)軸斜行深刺達(dá)腰橫突尖處，留針至針感消失起針。觀察38例，經(jīng)3次治療全部有效。羅氏［3］采用深刺下關(guān)穴配合電針治療三叉神經(jīng)痛。針刺下關(guān)穴時(shí)，針尖向上與冠狀面呈15°～20°，向后與額狀面呈10°～15°，深度40～50 mm，緩慢調(diào)整針刺方向與深度，使針感傳導(dǎo)至疼痛部位。62例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中下關(guān)配合電針組(治療組)31例總有效率為96.77%，常規(guī)針刺組(對(duì)照組)31例，總有效率為77.42%。說(shuō)明深刺下關(guān)穴配合電針治療三叉神經(jīng)痛，能明顯提高療效。甄氏等［4］利用透刺為主治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)的局部解剖，取患側(cè)上關(guān)穴垂直進(jìn)針，然后斜向下透過(guò)顴弓到達(dá)下關(guān)處，然后取太陽(yáng)穴斜向下透過(guò)顴弓，刺向頰車(chē)。通過(guò)與普通針刺治療組結(jié)果進(jìn)行比較，治療組總有效率為97.61%，對(duì)照組總有效率為84.37%。說(shuō)明透刺為主治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病具有良好療效，值得推廣。

2 按神經(jīng)節(jié)段選穴

是根據(jù)脊神經(jīng)的節(jié)段走行和分布選取穴位。經(jīng)絡(luò)、腧穴的形態(tài)學(xué)研究表明，經(jīng)穴在0.5 cm的范圍內(nèi)幾乎都有脊神經(jīng)或腦神經(jīng)的支配。每一經(jīng)穴的神經(jīng)節(jié)段常位于相關(guān)臟腑的那個(gè)神經(jīng)節(jié)段上，或在相關(guān)臟腑所屬的神經(jīng)節(jié)段范圍內(nèi)。也就是說(shuō)，穴位與其主治的臟腑在神經(jīng)節(jié)段上具有相當(dāng)?shù)囊恢滦裕?］。夾脊穴和背俞穴是最有神經(jīng)節(jié)段特點(diǎn)的腧穴，四肢部的經(jīng)穴也有類(lèi)似特征。充分運(yùn)用這些腧穴，按照經(jīng)穴分布的不同節(jié)段，可以治療不同的病癥。例如：胸1～5夾脊穴主治心肺、胸部及上肢疾病;胸6～12夾脊穴主治胃腸、脾、肝、膽疾病;腰1～5夾脊穴主治下肢疼痛、腰骶、小腹部疾病等［6］。

譚氏［7］根據(jù)神經(jīng)痛與皰疹都嚴(yán)格按照受累神經(jīng)節(jié)對(duì)應(yīng)皮節(jié)區(qū)呈節(jié)段性分布這一神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)，選取發(fā)病側(cè)相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴治療帶狀皰疹后遺癥。通過(guò)采用維生素B1、B12及口服消炎痛治療組對(duì)照，結(jié)果治療組愈顯率為93.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組72.7%。朱氏等［8］采用針刺頸4夾脊穴為主治療頑固性呃逆，通過(guò)刺激頸4夾脊深處的頸叢的分支膈神經(jīng)纖維，降低膈神經(jīng)的應(yīng)激功能，從而達(dá)到解除膈肌痙攣的目的。20例患者經(jīng)治療15次全部患者治愈。米氏等［9］運(yùn)用交替取穴法治療截癱取得滿意效果。根據(jù)神經(jīng)節(jié)段原理，在受損脊髓平面上兩個(gè)椎體開(kāi)始針刺，左右交替取夾脊穴或背俞穴，呈“之”字形分布。每一個(gè)穴位針刺至橫突骨膜近神經(jīng)根處，由上至下到第5腰椎為止點(diǎn)。通過(guò)與取四肢穴治療對(duì)照觀察，治療組50例總有效率為80.0%，對(duì)照組34例總有效率為70.6%。在肢體功能改善、大小便及肢體皮膚感覺(jué)水平下移改善方面及綜合療效比較，差異有顯著性意義，說(shuō)明交替取穴法深刺受損脊髓平面下兩旁的華佗夾脊穴及背俞穴治療截癱比傳統(tǒng)取穴能更顯著地促進(jìn)癱瘓肢體的康復(fù)。

3 按神經(jīng)干走向和分布選穴

經(jīng)絡(luò)的形態(tài)學(xué)研究表明，在穴位或其附近，常有神經(jīng)干或較大的分支通過(guò)。經(jīng)脈的某些行程段，特別是四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的經(jīng)脈路線常和一根或幾根神經(jīng)干及其主要分支的行程基本一致［5］。有學(xué)者［10］早在70年代就創(chuàng)造了神經(jīng)干刺激療法。他根據(jù)神經(jīng)的支配關(guān)系和相互聯(lián)系選定了三十幾個(gè)神經(jīng)刺激點(diǎn)，通過(guò)針刺或彈撥等方法直接刺激與疾病有關(guān)的神經(jīng)干，治療痛癥、癱瘓、痙攣發(fā)作、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)癥和癌癥疼痛等20余種病癥，在系統(tǒng)觀察的1232例中獲得61%的治愈率和23.8%的顯效率。這是按神經(jīng)干走向和分布選穴最詳盡的臨床報(bào)道之一，此后不少學(xué)者也做了相關(guān)的臨床研究。

袁氏等［11］針刺神經(jīng)干治療中風(fēng)后遺癥，取頸臂穴毫針略斜向內(nèi)側(cè)刺入1～1.2寸，使觸電感放射至手指，一但觸電感出現(xiàn)即停止運(yùn)針。若針感僅傳導(dǎo)至上臂或肘部則加刺尺澤或小?；騼?nèi)關(guān)使針感向下透達(dá)。大腸俞用3寸毫針靠近脊柱直刺2.5～2.8寸，使觸電感到達(dá)足趾。23例患者治療后，基本痊愈10例(43.48%)，顯 效 9 例 (39.13%)，有 效 3 例(13.04%)，無(wú)效 1 例(4.35%)。朱氏［12］針刺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，根據(jù)解剖部位選取疼痛分布區(qū)神經(jīng)干上分布的穴位(太陽(yáng)、眶上點(diǎn)、四白、顴髎等)，用毫針直接刺激神經(jīng)干，出現(xiàn)麻木感時(shí)，捻轉(zhuǎn)5～6次。96例患者中，82 例痊愈(85.42%)，好轉(zhuǎn)12 例(12.5%)，無(wú)效2 例(2.08%)，總有效率為 97.92%。王氏［13］針刺坐骨神經(jīng)干治療坐骨神經(jīng)痛。取穴：臀部神經(jīng)干點(diǎn)、腓總神經(jīng)干點(diǎn)、脛神經(jīng)干點(diǎn)。操作時(shí)將毫針垂直刺入，直至刺中神經(jīng)干時(shí)，患者出現(xiàn)電擊樣感并向下肢遠(yuǎn)端放射，可達(dá)足背或足趾部。出現(xiàn)放射性針感時(shí)，則停止行針并將針稍稍后退，再接電針儀治療。結(jié)果136例患者中，痊愈104例，顯效12例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效8例，總有效率94.1%。

4 根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)思想選穴

隨著現(xiàn)代康復(fù)理論的不斷發(fā)展和普及，現(xiàn)代康復(fù)理論結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)指導(dǎo)針灸選穴的臨床報(bào)道越來(lái)越多，特別是針對(duì)腦卒中Brunnstrom六分期的理論提出的多種針灸選穴方法，在臨床治療中風(fēng)后偏癱影響意義重大。

郭氏等［14］運(yùn)用分期整體針灸法治療腦梗死，軟癱期BrunnstromⅠ～Ⅱ期：采用頭體針相配、健患側(cè)相配及重用脊背腧穴原則針灸;BrunnstromⅢ～Ⅳ期：為痙攣期，治療以抑制痙攣為主，采用陰陽(yáng)經(jīng)相配，重用拮抗肌上腧穴取穴原則針灸;BrunnstromⅤ～Ⅵ期：進(jìn)入改善期，針灸以辨證取穴和取患肢陽(yáng)明經(jīng)穴為主，可減少針灸次數(shù)，加強(qiáng)功能鍛煉［15］。臨床治療腦梗死113例，其中運(yùn)用整體針灸法治療63例，與常規(guī)針灸法取穴治療50例相對(duì)照，結(jié)果分期整體針灸法治療腦梗死偏癱療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。章氏［16］采用張力平衡針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)偏癱痙攣期(BrunnstromⅡ～Ⅳ期)，陰陽(yáng)經(jīng)相配，興奮非優(yōu)勢(shì)肌，抑制優(yōu)勢(shì)肌，以調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)伸、屈肌張力的動(dòng)態(tài)平衡。用柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法弱化刺激上肢屈肌、下肢伸肌穴位，用較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法強(qiáng)化刺激上肢伸肌、下肢屈肌側(cè)穴位。通過(guò)張力平衡針?lè)ㄖ委熥渲携d攣癱瘓患者，并與傳統(tǒng)針刺組進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率93.75%;對(duì)照(傳統(tǒng)針刺)組總有效率83.33%，說(shuō)明此療法對(duì)緩解偏癱痙攣有較好的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該療法能使患肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能在較短時(shí)間有較大改善。

5 討論

現(xiàn)代診斷技術(shù)的普及和發(fā)展，為針灸按神經(jīng)解剖選穴奠定了基礎(chǔ)，也為針灸現(xiàn)代選穴提供了技術(shù)支持和保障。筆者認(rèn)為，根據(jù)神經(jīng)解剖選穴比常規(guī)選穴具有以下優(yōu)勢(shì)：①可以有效避免針刺意外;②拓寬了臨床治療思路，有利于提高療效;③同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，對(duì)于腧穴的特殊作用(如夾脊穴和背俞穴神經(jīng)節(jié)段治療規(guī)律等)更容易被理解和接受;④可以為針灸治療尋找依據(jù)，有利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

綜上所述，從神經(jīng)解剖學(xué)角度針灸選穴具有廣泛的應(yīng)用前景，也作為一種新的選穴方法越來(lái)越被現(xiàn)代針灸者所接受，但是在具體運(yùn)用時(shí)，應(yīng)該注意發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢(shì)，中西結(jié)合，避免一味地西化針灸選穴;同時(shí)在運(yùn)用針刺過(guò)程中(如局部取穴或神經(jīng)干刺激等)，應(yīng)避免粗暴進(jìn)針和大幅度搗刺，以免損傷局部血管和神經(jīng)等。新一代的針灸工作者只有揚(yáng)長(zhǎng)避短，不斷創(chuàng)新，提高臨床療效，才能讓針灸不斷發(fā)揚(yáng)光大，在世界醫(yī)學(xué)之林中獨(dú)放異彩。

［1］ 魏連海，王衛(wèi)，孟向文，等.針灸處方的選穴原則和組方規(guī)律［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，27(2)：59-60

［2］ 鄭龍妹，黃麗明.斜刺治療腰三橫突綜合征38例［J］.頸腰痛雜志，1999(2)：136

［3］ 羅春暉.深刺下關(guān)穴配合電針治療三叉神經(jīng)痛療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5(5)：29-58

［4］ 甄桂秀，潘永清.透刺為主治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病74例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(3)：448-449

［5］ 沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：281-282

［6］ 王佩，王少榮.根據(jù)神經(jīng)節(jié)段支配理論探討針灸取穴規(guī)律［J］.針刺研究，1998(3)：163-167

［7］ 譚奇紋.針刺華佗夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察［J］.中國(guó)針灸，2004，24(8)：537-538

［8］ 朱士濤，王貴根.針刺頸夾脊治療頑固性呃逆20例［J］.上海針灸雜志，1998，17(1)：21

［9］ 米建平，蒙昌榮，李建強(qiáng).以華佗夾脊及背俞穴為主治療截癱療效觀察［J］.中國(guó)針灸，2000(9)：517-519

［10］ 楊再春.神經(jīng)干刺激療法［M］.沈陽(yáng)：遼寧人民出版社，1978：4

［11］ 袁俏梅，應(yīng)躍明.針刺神經(jīng)干治療中風(fēng)后遺癥臨床療效及機(jī)理分析［J］.針灸臨床雜志，1996，12(7)：68-69

［12］ 朱進(jìn)貴.針刺治療三叉神經(jīng)痛96例［J］.中國(guó)針灸，1997(10)：621-622

［13］ 王予康.針刺坐骨神經(jīng)干治療坐骨神經(jīng)痛療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009(S1)：164-165

［14］ 郭元琦，陳麗儀，符文彬.分期整體針灸法治療腦梗死臨床對(duì)照研究［J］.中國(guó)針灸，2005，25(6)：395-396

［15］ 郭元琦，陳麗儀，張洪來(lái).分期整體針灸法腦卒中偏癱現(xiàn)代康復(fù)的新途徑［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(3)：124-125

［16］ 章薇.張力平衡針?lè)ㄔ谥酗L(fēng)偏癱康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32(6)：38-40