余曉璐，范剛啟

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇南京210046;2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001)

針刺治療偏頭痛具有一定療效，其療效受偏頭痛疾病因素(含偏頭痛亞型、病程長短、病情輕重、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)疾病、遺傳背景等)、非疾病因素(如工作、生活及經(jīng)濟環(huán)境、性格等)，針刺因素中的針刺時機、穴位配伍、針刺方向、角度、深度、針刺工具等多因素的影響。為進一步提高針刺療效，必須對這些影響療效的多因素進行系統(tǒng)分析，在此基礎(chǔ)上，方能進行系統(tǒng)設(shè)計，對針刺治療方案進行初步優(yōu)化，達到提高療效的目的。針刺的方向、角度、深度，是針刺療法、針刺操作(以下或簡稱針法)中最基本、最核心內(nèi)容之一，是任何一種針刺方法、針刺療法在任何狀態(tài)下都不能回避的。研究表明，偏頭痛針刺療效與針刺的方向、角度、深度關(guān)系密切［1］，為優(yōu)化偏頭痛針刺治療方案，必須對針刺方向、角度、深度與針刺療效的關(guān)系進行系統(tǒng)分析，現(xiàn)從偏頭痛疾病因素、穴位、針刺工具、針刺的方向、角度、深度與療效方面作分析。

1 偏頭痛疾病因素與針刺方向、角度、深度

1.1 頭痛部位

偏頭痛的頭痛部位顳部多見，也可同時或單獨發(fā)生于枕部、額部、頂部，可以在一側(cè)(60%)，亦可以雙側(cè)(40%)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過、主治所及規(guī)律，多采取循經(jīng)局部取穴或遠部取穴治療。循經(jīng)局部取穴方面，顳部頭痛多取少陽經(jīng)穴如率谷、頷厭、風池，多斜刺0.5～1.0寸，風池穴針尖對準鼻尖方向直刺0.8～1.0寸，體穴選雙側(cè)的曲泉、太沖、行間，多直刺 1.0～1.5寸［2］。也有使用透穴刺法，選絲竹空透率谷或太陽透刺率谷，透刺的深度大約在1～1.5寸［3］。頂部痛選四神聰透刺百會、太沖透刺涌泉［3］。枕部痛選患側(cè)風池、天柱、太陽、率谷等穴，風池、天柱直刺約1.0～1.5寸［4］。選百會、太陽、風池、合谷、足三里治療前額部及眉棱骨疼痛，百會進針0.5寸，針尖朝后，太陽進針0.3～0.5 寸，針尖向前方，風池進針 0.5 ～0.8 寸，針尖朝向鼻尖方向，合谷、足三里直刺進針1寸［5］。馬蘭萍［6］單獨使用中脘穴治療前額痛，直刺30～40 mm。

對頭痛部位與針刺的方向、角度、深度的關(guān)系，與針刺療效的關(guān)系研究，目前尚缺乏系統(tǒng)設(shè)計及療效對比觀察。

1.2 偏頭痛亞型

目前國際頭痛學會頭痛分類委員會將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征、視網(wǎng)膜性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥、可能偏頭痛等6個亞型。偏頭痛亞型不同，其發(fā)病機制各有不同，治療方案亦各不相同。針刺選穴、方向、角度、深度也應不同。一般的臨床研究較少對偏頭痛進行亞型分型，或僅簡單地分為無先兆的偏頭痛、有先兆偏頭痛、月經(jīng)期偏頭痛。治療無先兆偏頭痛，韓林等［7］選用絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風池透風池，進針深度約1.5寸。張琰等［8］采用針刺百會、神庭、本神、率谷平刺法治療無先兆偏頭痛，進針角度小于15°，針刺深度為0.5 ～0.8 寸。王成果等［9］用夾脊穴治療月經(jīng)期偏頭痛，用1.5寸長毫針針身與皮膚呈75°角，針尖對著椎體斜刺，刺人1寸左右。

對偏頭痛亞型與針刺方向、角度、深度及針刺療效的關(guān)系研究，目前處于空白。

1.3 頭痛程度、病程

偏頭痛的頭痛程度(輕重)及病程(長短)，在一定程度上左右著針刺的方向、角度、深度，特別是針刺深度。從理論上分析，頭痛程度輕、病程短，進針深度相應表淺;疼痛程度重、病程長或頭痛頑固，進針深度相應較深，必要時配合刺絡(luò)放血等其他治療［10］。但文獻分析表明，總的說來，對頭痛程度、病程長短與針刺方向角度深度的關(guān)系、與針刺療效的關(guān)系，目前的研究基本空白，缺乏系統(tǒng)的嚴格的對比性研究。

1.4 發(fā)作期、緩解期

偏頭痛發(fā)作期針刺治療偏于止痛，緩解期針刺治療偏于預防復發(fā)。對偏頭痛發(fā)作期的治療，一般主張，針灸治療偏頭痛，一般應在疼痛發(fā)作之初、痛勢未甚時及時治療，效果往往更佳。偏頭痛發(fā)作期、緩解期的針刺治療，應各有其針刺的方向角度深度規(guī)律，但目前的研究空白。

2 穴位與針刺方向、角度、深度

穴位的針刺方向、角度、深度與偏頭痛的針刺療效密切相關(guān)，茲選取在偏頭痛治療中應用較多的穴位進行討論。

2.1 頭面部穴位

太陽、百會、絲竹空、印堂是頭面部穴位中治療偏頭痛頻率較高的幾個穴位［11］。絲竹空當眉梢凹陷處，一般平刺0.5～1.0寸。絲竹空透刺率谷，進針約3寸，使針感擴散到整個顳部，《素問》載：“頭痛及重者，先刺頭上兩額兩眉間出血”，針刺印堂，向下針刺0.3～0.5寸，或用三棱針點刺出血，或神庭透刺至印堂［12］。百會平刺 0.5 ～ 0.8 寸［13］，或向四神聰透刺［12］。太陽穴透刺與直刺的療效比較，結(jié)果不一［14］。缺乏不同方向透刺(太陽透向率谷、透向下關(guān)、透向絲竹空、透向上星)的療效比較研究。

2.2 頸項部穴位

風池、風府穴應用頻率很高［11］。針刺風池時多針尖微向下，向鼻尖方向或下頜方向直刺0.5～0.8寸，或平刺透風府。鄧偉哲等［15］深刺風池，針尖刺向眼內(nèi)眥，深度可達45～55 mm。風池深刺與淺刺療效比較研究，其結(jié)論不一［11，14］。缺乏風池穴直刺與斜刺(刺向風府或翳風)及不同方向斜刺間的療效比較。

2.3 四肢軀干部穴位

根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴辨證及臟腑辨證，在頭痛局部取穴同時，多循經(jīng)遠部取穴。合谷、列缺、外關(guān)、太沖等是四肢軀干部的常用穴位［11］。合谷一般直刺 0.5～0.8寸［16～17］。陳朝明等［18］針刺列缺向上斜刺 0.2 ～ 0.3寸。太沖直刺0.5 ～0.8 寸或0.8 ～1.0 寸［19］、0.5 ～1寸［17］，針刺時針尖稍向上斜刺。王成果等［9］選夾脊穴為主治療月經(jīng)性偏頭痛，針尖對著椎體斜刺，針身與皮膚呈75°，刺入1寸左右，使針感沿脊柱上下傳導或沿肋骨傳導。四肢軀干部穴位針刺的不同方向、角度、深度的療效比較研究，目前基本空白。

3 針刺方向與療效

傳統(tǒng)意義上的針刺方向，一般包括兩個方面：一是針刺方向與經(jīng)脈循行方向有關(guān)，即順刺或逆刺;二是與病灶有關(guān)，即針向病灶。另外，針刺的方向尚與穴位及針刺的角度、深度密切相關(guān)。

腕踝針及浮針療法均平刺進針、針向病所、留針在淺筋膜。腕踝針治療偏頭痛根據(jù)頭痛的部位，前額痛取上1、上2，側(cè)頭痛取上3、上 4，后枕痛取上5、上6，巔頂痛取上1、上6，針向肘腕方向［20］。浮針療法治療頭痛，選太陽、頭維、豐隆為主穴，在穴位上方或下方3 cm處為進針點，針向頭痛部位。針刀治療偏頭痛時選擇樞椎棘突作進針點，并左右旁開約1 cm有壓痛處各選一治療點。針體與枕骨垂直刺入［21］。以上3種針刺方法均有共同的特點，就是“針向病所”，針刺方向均朝向頭痛部位。顳三針屬于局部取穴的一種，用平刺法，針尖向下，進針深度為0.8～1寸［22］。透穴刺法常被用于治療偏頭痛，不同于普通的針刺，透穴刺法針刺時針尖朝向頭痛部位等特定穴位，進針深度較深，刺激量較大。如顳部疼痛者絲竹空透刺率谷或太陽透刺率谷、太陽透角孫、丘墟透申脈［23］。

4 針刺角度與療效

依針刺角度大小可分為平刺、斜刺(又可細分為不同角度的斜刺)、直刺。角度不同，針刺療效應隨之變化?，F(xiàn)以太陽穴為例，探討針刺的角度與針刺治療偏頭痛的聯(lián)系。因太陽穴位于偏頭痛最常見疼痛部位——顳部，故其應用頻率極高。孫朝輝等［23］選太陽穴平刺透刺頭維，若伴見耳鳴、聽力減退者太陽透頰車或大迎。陳海鷗［24］斜刺太陽穴，針尖斜向率谷方向，刺深約0.5寸，使同側(cè)顳部有脹痛感。單新文［12］直刺太陽穴，進針1寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣后，退針至皮下，沿皮透刺率谷穴，進針1.5～2寸，使針感擴散至同側(cè)顏面部。Zhou等［25］直刺太陽穴治療肝陽上亢型偏頭痛。太陽穴透刺與直刺的療效比較，結(jié)果不一［14］。目前缺乏平刺、不同角度斜刺及直刺的療效比較研究。

5 針刺深度與療效

“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”(《素問·刺要論》)，針刺深淺以此為原則。同時，一方面，穴位因針刺的深淺而表現(xiàn)為不同的主治;另一方面，因針刺的深淺而表現(xiàn)為療效的差異。什么樣的針刺深度才能獲得相對最佳的偏頭痛治痛效應呢?以風池穴為例，多篇文獻觀察了風池穴不同刺深與偏頭痛針刺療效的關(guān)系。如謝科［26］針刺風池穴針尖向脊柱方向斜刺約0.8寸;如風池刺深0.8～1.2寸，針尖朝向鼻尖［27］，如進針 1～2寸，針尖微下，向鼻尖斜刺［28］;針尖微下，向鼻尖方向斜刺 1 ～1.5 寸［29］;又如進針約1.5寸，稍捻轉(zhuǎn)得氣后將針尖退至皮下再刺向?qū)?cè)風池穴［30］;深刺風池穴(45～55 mm)，療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺(20 ～ 25 mm)［15，31］。上述報道，風池穴的不同刺深治療偏頭痛，均獲得了較好的療效。

6 針刺工具與針刺方向、角度、深度的關(guān)系

使用不同的針具針刺治療偏頭痛，針刺的方向、角度、深度自然會不一樣，毫針是應用最廣泛的一種針刺工具，針刺的深度可以從0.5寸到3寸甚至更長，可以應用于身體任何一個部分，針刺的方向、角度、深度也是多變的。浮針的結(jié)構(gòu)、針刺法與傳統(tǒng)的毫針明顯不同，一般是選擇距離頭痛最明顯的部位3 cm處，針尖朝向頭痛的部位，平刺進針，進行掃散后，拔出套管針的不銹鋼針芯，將塑料軟管留置皮下。梅花針叩刺治療偏頭痛，選擇阿是穴以及患側(cè)頭部少陽經(jīng)扣刺，垂直叩擊在皮膚上，叩刺的深度視患者年齡、病情不同而定，可分為弱刺激、中刺激和強刺激。病程短、病情輕的以較輕力度，扣刺深度較淺，叩至皮膚潮紅微出血為度;病程長、病情重的扣刺深度深，重叩皮膚出血為度［32］。也有在頭痛側(cè)的上頸部找尋壓痛點進行叩刺，叩至潮紅，并有微出血，結(jié)合拔罐法，使其出血3 ml［33］。穴位注射的深度、方向、角度與毫針針刺相同，姜進平等［34］采用穴位注射治療偏頭痛，主穴取風池、陽輔、外關(guān)，針對不同的偏頭痛臨床病情表現(xiàn)選擇不同的穴位，深約0.5～1寸。電針針刺的方向、角度、深度與毫針刺法略有不同［35］。穴位埋線一般直刺深達肌層。還有在C1棘突下方進針，在C1水平(相當于頸夾脊位置)放置電極，以持續(xù)刺激穴位，深度一般不進入頸部筋膜，用來治療頑固性偏頭痛［36］。

7 小結(jié)

據(jù)中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組編寫的“中國偏頭痛診斷治療指南”稱，針灸治療偏頭痛，其“安全性已經(jīng)得到了廣泛地認同”，“可能有一定的療效”。筆者認為，除進行多中心、大樣本、隨機、對照、盲法研究，以進一步確認針刺治療偏頭痛療效外，大力開展針刺手法與針刺效應關(guān)系的研究，規(guī)范針刺手法，應是研究的重點之一。在針刺手法中，針刺的方向、角度、深度無疑是最重要的。這是因為，針刺的方向、角度、深度，是針刺療法、針刺操作(針法)中最基本、最核心的內(nèi)容之一，是任何一種針刺方法、針刺療法在任何狀態(tài)下都不能回避的。而且，研究業(yè)已表明，偏頭痛針刺療效與針刺的方向、角度、深度關(guān)系密切［1］。

國外的大型研究［37］，將淺刺作為安慰針刺或偽針刺與常規(guī)針刺進行對照，并對穴位與非穴位的療效進行比較，研究結(jié)論初步認為深刺與淺刺法療效相當，穴位與非穴位療效相當。這一研究結(jié)論，在一定程度上顛覆了傳統(tǒng)針灸學理論，引發(fā)了國內(nèi)較大的震動。筆者認為，一方面，針刺手法與偏頭痛針刺效應的關(guān)系是很復雜的，明·汪機云：“針灸之法，難不在穴，在手法爾”，這一初步結(jié)論只是提示了針刺深度與偏頭痛療效兩者關(guān)系的冰山一角，不能輕易地否定這一結(jié)論的科學性，因為其結(jié)論可以用針刺鎮(zhèn)痛的淺筋膜機制予以較好地解釋［38］;另一方面，這一結(jié)論是較為片面的，因為這一研究忽略了任何一個針刺方法都不可避免的對針刺的方向、角度的控制和分析，在影響偏頭痛針刺療效的針刺因素中，除針刺深度外，針刺方向、角度無疑亦是最重要的因素之一。與國外的這兩項研究相類似，國內(nèi)關(guān)于針刺手法，特別是關(guān)于針刺方向、角度、深度與偏頭痛針刺效應關(guān)系的研究，結(jié)論各不一致，或相互矛盾。這一現(xiàn)象，提示針刺手法與偏頭痛針刺效應研究的復雜性、重要性及迫切性。

在針刺手法特別是針刺的方向、角度、深度與偏頭痛針刺效應關(guān)系的研究中，進行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計，規(guī)范針刺手法，無疑是非常重要的。文獻分析發(fā)現(xiàn)，針刺治療偏頭痛的報道，對于針刺的方向、角度、深度，或沒有敘述，或敘述不完整，或敘述不規(guī)范、不標準、不一致，無法進行分析及準確的療效比較。另外，關(guān)于偏頭痛療效的評價，應準確選用發(fā)作期、緩解期各自的量表，筆者建議應遵循中國偏頭痛診斷治療指南或國際頭痛學會等權(quán)威部門推薦的評定標準進行。

針刺的方向、角度、深度，三位一體，具有不可分割性，但為了研究的需要，絕大多數(shù)研究將其分裂開來，進行單因素研究。這種研究方法，可能導致研究結(jié)論的偏頗或片面性。筆者建議可以選用多因素系統(tǒng)研究法，這樣，即可系統(tǒng)研究針刺的方向、角度、深度與針刺效應的關(guān)系，又可對針刺的方向、角度、深度進行初步優(yōu)化，以進一步提高偏頭痛針刺療效，具體思路可參閱有關(guān)文獻［39］。

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