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尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42例的護(hù)理體會(huì)

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目的探討尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的護(hù)理過(guò)程。方法42例急性心肌梗死患者早期應(yīng)用尿激酶溶栓治療。結(jié)果42例達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)37例，再通率78.6%。結(jié)論尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死十分有效。

心肌梗死;靜脈溶栓;尿激酶;護(hù)理

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓突然形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞，從而引起心肌壞死。及早開(kāi)通冠狀動(dòng)脈是最好的治療方法。一線城市都開(kāi)通了“120”綠色通路，急診冠狀動(dòng)脈開(kāi)通(PCI)已不是問(wèn)題。二、三線城市由于條件所限，靜脈溶栓開(kāi)通冠狀動(dòng)脈仍是常用方法。國(guó)內(nèi)溶栓劑多應(yīng)用尿激酶。2010年1月至2012年4月我院應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例急性心肌梗死為2010年1月至2012年4月確診的住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性心肌梗死診斷和治療指南［1］。男28例，平均年齡(60 ±3.5)歲;女14例，平均年齡(62±2.5)歲。溶栓時(shí)間3：0～6：0 h，平均時(shí)間(4.0±1.2)h，前壁24例，下后壁18例。

1.2方法按照急性心肌梗死的溶栓方法［1］，尿激酶100～150萬(wàn)U為首次劑量加入5%GS100 ml，30 min內(nèi)快速滴完，2 h心電圖ST不下降，尿激酶再追加50萬(wàn)U。溶栓后12 h應(yīng)用低分子肝素鈣5000U皮下注射，2次/d，應(yīng)用7 d。

2 結(jié)果

42例達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)［2］37例，再通率78.6%，死亡3例，2例心臟破裂，1例死于心源性休克。7例并發(fā)心功能不全，2例出現(xiàn)皮下淤血，5例患者去上級(jí)醫(yī)院作冠狀動(dòng)脈開(kāi)通。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 急性心肌梗死病情危重，患者入院后，氧氣、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、必要及時(shí)到位，迅速置入套管針，微量泵備用狀態(tài);搶救箱內(nèi)搶救藥品齊全。血壓定時(shí)反復(fù)測(cè)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。溶栓期間有專人護(hù)理，囑患者絕對(duì)臥床休息，耐心聽(tīng)取患者的主訴，詳細(xì)了解胸痛程度，給家屬做好宣教工作，保持病房安靜，取得患者及家屬理解和配合。

3.2 吸氧 一般氧氣流量為4～6 L/h，吸氧時(shí)間24～48 h。

3.3 心理護(hù)理 急性心肌梗死發(fā)病急，病情重、胸痛劇烈、有時(shí)有瀕死感。部分患者有醫(yī)學(xué)常識(shí)，恐懼不安，緊張焦慮。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接觸患者，做好解釋溶栓的益處，給患者精神安慰，消除焦慮心理，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?；謴?fù)期應(yīng)避免生氣，情緒激動(dòng)，以防猝死。

3.4 靜脈溶栓的護(hù)理 尿激酶藥物要盡早到位，盡量使用10萬(wàn)u/支，50萬(wàn)u/支，以節(jié)省配藥時(shí)間，保證尿激酶在30 min內(nèi)滴完。根據(jù)血壓調(diào)整好硝酸甘油的用量，最好用微量泵給藥控制，保持血壓穩(wěn)定。

3.5 病情觀察

3.5.1 急性心肌梗死溶栓后首先觀察胸痛變化 一般溶栓后2 h胸痛逐漸緩解，如胸痛持續(xù)不能緩解，猝死可能性大。應(yīng)密切觀察血壓、心率、心律變化，并詳細(xì)記錄。若突然出現(xiàn)血壓下降，面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷，意識(shí)障礙可能是心臟破裂的征兆，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生搶救。本組有2例患者死于心臟破裂。

3.5.2 心電監(jiān)護(hù) 急性心肌梗死溶栓后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)1～3 d，及時(shí)了解心電圖ST段、T波變化及心律失常發(fā)生，ST段下降越快，T波倒置越早，再通率越高。護(hù)士必須掌握急性心肌梗死的心電圖變化規(guī)律。

3.5.3 并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及護(hù)理 溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥為再灌注性心律失常，一般出現(xiàn)在溶栓后30 min～2 h，多為一過(guò)性，前壁梗死為多發(fā)生頻發(fā)室性早搏，加速性室性心動(dòng)過(guò)速，下后壁梗死多發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重心律失常為心室顫動(dòng)。一旦發(fā)生，立即電復(fù)律，本組患者曾有一例電復(fù)律，預(yù)后良好。出血，并不多見(jiàn)，多發(fā)生于穿刺部位瘀斑，一般不需要處理，重癥出血出現(xiàn)上消化道出血及顱內(nèi)出血，但本組患者無(wú)1例發(fā)生，應(yīng)認(rèn)真觀察生命體征。心功能不全，溶栓3 d之內(nèi)可能發(fā)生，一周后更為常見(jiàn)，常表現(xiàn)胸悶，不能平臥，下肢水腫、腹脹、肝大、心率增快，雙側(cè)胸水，咯粉紅色泡沫痰，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提醒醫(yī)生早期處理。

4 討論

尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死是十分有效的治療手段，3 h內(nèi)溶栓，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)，發(fā)病3～12 h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI但仍能獲益［1］，溶栓時(shí)間越早，療效越好。時(shí)間就是生命。但很多患者喪失了溶栓的機(jī)會(huì)，主要是就診時(shí)間大都超過(guò)了6 h，預(yù)后不良。所以一方面普及心肌梗死的知識(shí)教育，盡早識(shí)別急性心肌梗死的發(fā)生，盡早溶栓;另一方面加強(qiáng)急救知識(shí)規(guī)范培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)士主觀能動(dòng)性及敏銳的觀察能力，是急性心肌梗死溶栓不可缺少的環(huán)節(jié)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)。急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29：710-725.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)。急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

461400 河南省太康縣人民醫(yī)院(閆黔云);鄭州大學(xué)第二附院醫(yī)院(張?chǎng)?

3.6 飲食、排便與活動(dòng) 急性心肌梗死早期有嘔吐、惡心，飲食以流質(zhì)為主，禁食刺激性食物，不能飽餐，以防加重心臟負(fù)荷。由于口服大量阿司匹林及氯吡格雷，注意預(yù)防上消化道出血?；颊咴缙谂P床，往往導(dǎo)致便秘，排便困難，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用便盆及排便技巧，仍不能排便者口服緩瀉劑或清潔灌腸。急性心肌梗死患者如果血壓平穩(wěn)，2、3 d后可以下床輕微活動(dòng)，不一定絕對(duì)臥床一周，活動(dòng)越早，恢復(fù)越快。