馬翠云

河南濮陽市油田總醫(yī)院ICU病房 濮陽 457001

重型顱腦損傷是一種病情重、惡化快、并發(fā)癥多、病死率高的急危重癥性疾病，且預(yù)后非常差，但如果及時(shí)處理原發(fā)病并預(yù)防并發(fā)癥，可明顯降低病死率及致殘率。我院神經(jīng)外科自2010－01—2012－01對(duì)收治老年重型顱腦損傷58例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥采取早期預(yù)見性護(hù)理措施，護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組58例均為老年重型顱腦損傷患者（GCS＜8分），男37例，女21例；年齡61～91歲，中位年齡67歲。經(jīng)頭顱CT證實(shí)，腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、硬膜下并腦內(nèi)血腫分別為20例、25例、8例、5例。

2 結(jié)果

本組58例均行手術(shù)，其中9例因術(shù)后再發(fā)血腫行二次手術(shù)，其中治愈26例，死亡32例，其中24例死于嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.1 術(shù)后再發(fā)血腫 老年人重度腦水腫行骨瓣減壓術(shù)，但往往合并原發(fā)性高血壓史，血壓控制困難，導(dǎo)致老年重型顱腦損傷術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥——術(shù)后再發(fā)血腫的出現(xiàn)，而且嚴(yán)重威脅患者的生命。故術(shù)后24～48h內(nèi)，要密切觀察患者的生命體征、神志、雙側(cè)瞳孔大小反射及神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化，并分析觀察記錄，發(fā)現(xiàn)惡化傾向者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極控制血壓、脫水、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。煩躁不安者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防血壓驟升引起再次出血。本組12例出現(xiàn)再發(fā)血腫，9例行二次手術(shù)。

3.2 肺部感染 由于老年人合并多種內(nèi)科疾病，抵抗力下降，加上重度顱腦損傷術(shù)后患者多處于昏迷狀態(tài)，容易并發(fā)肺部感染且難以控制。因此術(shù)后要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，保持患者病室空氣流通并濕化，減少探視，避免交叉感染，每日2次口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)分泌物，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。嘔吐時(shí)頭要偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起呼吸道窒息。行氣管插管或氣管切開的患者，要做好氣道管理，濕化氣道，必要時(shí)在無菌條件下行間斷吸痰，避免呼吸道窒息［1］。本組并發(fā)肺部感染27例，根據(jù)痰培養(yǎng)選用合理抗生素治療后15例感染得到控制，12例因感染進(jìn)一步加重并發(fā)呼吸衰竭而死亡。

3.3 高血糖 老年合并糖尿病患者大部分血糖控制不穩(wěn)定，導(dǎo)致體內(nèi)呈高糖血癥，從而加深了昏迷程度，感染難以控制，導(dǎo)致血糖難以控制，如此惡性循環(huán)，再次加重了病情。故治療中要密切監(jiān)測血糖變化，選用胰島素控制血糖，及時(shí)糾正高糖血癥。本組15例并發(fā)高血糖，經(jīng)正規(guī)應(yīng)用胰島素血糖控制在正常范圍或稍高［2］。

3.4 應(yīng)激性潰瘍 老年人重度顱腦損傷手術(shù)后造成人體交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)及胃泌素增高，胃黏膜缺血、缺氧并出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者潰瘍不愈合出現(xiàn)消化道大出血、失血性休克而死亡。故應(yīng)在觀察生命體征、神志、瞳孔的基礎(chǔ)上，觀察胃管內(nèi)回抽液及大便的顏色、數(shù)量，記錄24 h尿量，預(yù)防應(yīng)用奧美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［3］。本組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍10例，給予抑制胃酸分泌、止血等處理后，3例出現(xiàn)大出血死亡，余7例出血得到控制。

3.5 尿路感染 因重度顱腦損傷術(shù)后多數(shù)患者意識(shí)不清，不能自行排尿，需要長期留置尿管，加上老年人自身免疫力下降，膀胱及尿道的正常生理環(huán)境遭到破壞，對(duì)細(xì)菌的防御功能下降。因此，作為護(hù)理人員要加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿管通暢，每天更換引流袋，每2周更換導(dǎo)尿管，用碘伏消毒會(huì)陰部2次／d，留置尿管3d后每日給予膀胱沖洗2次，定期復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，條件允許情況下，盡早拔出導(dǎo)尿管，減少尿路感染的機(jī)會(huì)［4］。本組并發(fā)尿路感染17例，根據(jù)尿液培養(yǎng)選用合理抗生素，復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞消失，感染均得到控制。

3.6 營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂 由于早期顱腦外傷患者術(shù)后禁食，機(jī)體處于高能量消耗，多采用靜脈應(yīng)用營養(yǎng)藥物，但單靠腸外營養(yǎng)往往不能滿足體內(nèi)需要的能量，造成營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。故主張?jiān)缙诹糁梦腹懿⒈秋曪嬍?，補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復(fù)，同時(shí)有利于外傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步降低病死率和傷殘率。但鼻飼飲食時(shí)要掌握少食多餐的原則，避免引起反流及腹瀉等。本組1例重度營養(yǎng)不良最終多臟器功能衰竭而死亡［5］。

老年患者由于各器官功能逐漸減退，抵抗力也明顯下降，重型顱腦損傷術(shù)后更容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。因此，重度顱腦損傷術(shù)后采用早期護(hù)理干預(yù)，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，為進(jìn)一步救治提供了保證，明顯降低了病死率及致殘率。

［1］黃風(fēng)華 .重型顱腦損傷合并吸入性肺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2009，3（1）：41－42.

［2］張斌，楊清花，陳榮，等.顱腦外傷后高血糖患者護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008.33（3）：443－444.

［3］彭旭，葛永敏.重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，22（2）：63－64.

［4］楊曉明.ICU室顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍防治的回顧性分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（5）：440－442.

［5］薛平惠.劉君，許輝.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重型顱腦外傷的臨床意義［J］.中華醫(yī)學(xué)叢刊，2008，6（1）：15－16.