李 冰 畢 亞

解放軍313醫(yī)院，遼寧葫蘆島 125000

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一，有文獻顯示在甲狀腺手術(shù)中引起的甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為1%～32%[1]。如引起永久性甲狀旁腺功能減低，會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，處理困難并需長期藥物治療?？偨Y(jié)2000年6月—2009年8月該院2630例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)3例暫時性甲狀旁腺功能減低，無永久性功能減低病例，結(jié)合文獻總結(jié)體會及分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人 2 630例，女性2 314例，男性患者 316例，年齡16～71歲；平均年齡45歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤的初次手術(shù)患者2 224例，有2例患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低；2次或以上次數(shù)的手術(shù)患者320例，有1例患者出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低；甲狀腺癌86例，無甲狀腺旁腺功能減低病例。

1.2 手術(shù)方法

一側(cè)甲狀腺部分切除352例，一側(cè)甲狀腺次全切除675例，雙側(cè)甲狀腺部分切除368例，雙側(cè)甲狀腺次全切除849例，甲狀腺患側(cè)全切除、對側(cè)次全切除78例（3例因頸部淋巴結(jié)腫大行改良頸廓清術(shù)），甲狀腺全切除8例。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺旁腺功能減低3例病人分別于術(shù)后2、3、3 d出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，經(jīng)化驗血鈣低于正常證實甲狀旁腺功能減低，分別給予活血、鈣劑補充等治療，其中2例患者2周內(nèi)癥狀緩解，1例病人2月后癥狀緩解，復(fù)查血鈣恢復(fù)正常，逐漸減少補鈣藥物，均于血鈣正常后3周左右停藥。無永久性甲狀腺功能減低病例。3例患者術(shù)后病理檢查未見甲狀旁腺組織，考慮游離或縫扎時至血運障礙或碾挫傷因素引起。未出現(xiàn)甲狀旁腺功能減低的其他患者中有2例術(shù)后常規(guī)病理檢查見甲狀腺旁腺組織，但術(shù)后未出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，化驗血鈣于正常范圍。出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減低的3例患者癥狀緩解、血鈣恢復(fù)正常后，經(jīng)隨訪未在出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)、分別于半年后復(fù)查血鈣于正常范圍。

3 討論

甲狀旁腺主細胞分泌甲狀旁腺激素，其與降鈣素共同維持血鈣的穩(wěn)定[2]。甲狀旁腺多為4枚，但少部分人的數(shù)目也不固定。雙側(cè)上甲狀旁腺位置多較固定，下甲狀旁腺位置多不固定。甲狀旁腺的血液供應(yīng)十分豐富，每一個甲狀旁腺由單一的甲狀旁腺動脈供血[3]。甲狀旁腺功能減低為甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)低血鈣癥狀后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，永久性功能減低患者需長期進行補鈣藥物治療，雖然同種異體甲狀旁腺移植已開展，但技術(shù)要求復(fù)雜，長期效果需進一步觀察。切除甲狀旁腺2個以上即可出現(xiàn)甲狀旁腺功能減低，一般情況下至少保留2個甲狀旁腺才不至于發(fā)生術(shù)后低鈣血癥[4]。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預(yù)防：①血運障礙：為甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減低主要及常見原因，特別對于大部分暫時性甲狀旁腺功能減低者。傳統(tǒng)處理甲狀腺下動脈多于起始部遠離甲狀腺結(jié)扎，勢必影響甲狀旁腺血運。血運障礙是術(shù)后甲狀旁腺功能減低的最主要原因，約80%病例是由于結(jié)扎甲狀腺下動脈主干引起的[5]。且術(shù)中出血盲目鉗夾結(jié)扎、縫扎也可能對甲狀旁腺動脈造成損傷后血栓形成或阻斷血流，同時對刻意顯露及游離甲狀旁腺，同樣對甲狀旁腺血管可能造成挫傷或血栓形成，影響甲狀旁腺血運。本組病例均緊貼甲狀腺被膜切斷甲狀腺下動脈分支，對于良性病變術(shù)中均未顯露游離甲狀旁腺。出現(xiàn)術(shù)后低鈣表現(xiàn)的3例病例，術(shù)后常規(guī)病理檢查未見甲狀旁腺組織，考慮術(shù)中止血或切除前縫扎時造成甲狀旁腺一過性血運障礙引起。②甲狀旁腺術(shù)中被鉗夾或挫傷：在術(shù)中盲目止血、粗暴操作及不能正確分辨甲狀旁腺與脂肪組織，是造成甲狀旁腺受鉗夾挫傷的主要原因。對于非主要血管出血在止血困難時行局部壓迫止血多可收到滿意效果，細致操作辨認、干凈的手術(shù)野是避免甲狀旁腺受挫傷的保障。③術(shù)中甲狀旁腺被誤切：如術(shù)中誤切甲狀旁腺，勢必術(shù)后造成部分患者會出現(xiàn)永久性功能低下。術(shù)中保持手術(shù)野干凈無血、解剖層次清楚、正確辨認甲狀旁腺與脂肪組織，是減少甲狀旁腺誤切必要條件。本組病例，對于良性病例切除平面于氣管平面，對病變局限或后方粘連較重的病人行囊內(nèi)切除法是較安全的，有效的減少了甲狀旁腺誤切機會；對于惡性病例細致辨認、顯露甲狀旁腺是很重要的，顯露過程中操作要細致，避免鉗夾或破壞甲狀旁腺血運，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后并于甲狀旁腺遠端外膜行縫線標(biāo)記，有利于手術(shù)順利切除病變及清掃淋巴結(jié)。術(shù)后要細致觀察病情，甲狀旁腺功能減低多于手術(shù)后2～3d出現(xiàn)口唇、肢體的感覺異常，對甲狀旁腺損傷術(shù)后出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，需積極治療，多數(shù)患者通過補充鈣劑可緩解癥狀，減輕患者痛苦、減輕患者恐慌。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)后處理困難?？傊?，根據(jù)手術(shù)方式合理決定甲狀旁腺是否需顯露，同時術(shù)中細致操作、熟練的解剖基礎(chǔ)、術(shù)野干凈清楚是可以大大降低甲狀旁腺損傷機會，減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1]Serpell JW,Phan D.Safely of total thyroidectomy[J].ANZ J Surg,2007,77（1）:15-19.

[2]Lawrenceo WJr,Kaplan BJ.Diagnosis and management of patients with thyroid nodules[J].J Surg Oncol,2002,80（3）:157-170.

[3]王克誠.甲狀腺外科學(xué)[M].河北：科學(xué)技術(shù)出版社,1998：290.

[4]黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷和處理[J].中國實用外科雜志，2008,28（3）:179-180.

[5]Lo CY,Lam KY.Routine Parathyroid autotansplanation during thyroidec tomy[J].Surgery,2001,47（3）:965-968.