楊 剛

昆明杏德醫(yī)院，云南昆明 650217

1 脛前局部水腫臨床資料

在臨床工作中，有部分雙下肢脛前浮腫患者，浮腫病因不明。其臨床表現(xiàn)為脛前和踝部浮腫，晨輕晚重，坐站或走路時間過長和乘車時間浮腫加重，檢查時，脛前或踝部壓之下凹。但肝功、腎功、尿液、心電圖、B超、血液、血脂、心肌酶譜和胸片大多正常。結(jié)果非心性水腫；非肝性水腫；非腎性水腫；非營養(yǎng)不良低蛋白水腫；更不是過敏性或粘液性水腫；時間都在半年至十幾年以上。也做過風(fēng)濕類風(fēng)濕及痛風(fēng)檢查結(jié)果陰性。

此類患者，年齡、性別各有差異，一般男性56歲以上多見；女性47歲以上者多見。根據(jù)近6年來，76例門診患者中35例為48歲到60歲患者；41例為60歲到83歲以上患者。既往病史調(diào)查：有原發(fā)性單純性高血壓患者27例，伴心肌供血不足者19例，血脂(膽固醇或甘油三脂)偏高者7例，陳舊性前臂或下臂心肌梗塞者13例；29例患者所有檢查全部為陰性。

上述76例患者中，大多為辦公室職員、教師及部分醫(yī)務(wù)人員，還有部分家庭人員；原農(nóng)民現(xiàn)城鎮(zhèn)人口只有3名；值得注意的是這些人群中，大多體重偏重或超重；只有2名標(biāo)準(zhǔn)體重者；但患者慢性胃炎，無一例低于標(biāo)準(zhǔn)體重。

2 脛前局部水腫病理分析

雙下肢脛前浮腫所致原因，是一個值得探討的問題。筆者認(rèn)為是微循環(huán)生理出現(xiàn)的故障。其原因是：①遠端毛細血管舒縮功能退變減弱。②微靜脈內(nèi)血漿壁積重力改變致毛細血管阻力加大使毛細血管流體靜壓增高，重吸收減弱。③部分藥物對微循環(huán)血管功能影響。④組織間隙的透明質(zhì)酸、膠原及黏多糖等物質(zhì)功能生理性減少或受藥物影響對體液的吸附能力減弱。

隨著年齡的增長，步入更年期之后的男女，因生理上內(nèi)分泌系統(tǒng)部分功能衰減，隨之激素減少，生理功能失調(diào)。比如，前列腺素（PGE和PGF）腎上腺前的質(zhì)激素等與原來不協(xié)調(diào)，使局部微血管的舒張和收縮功能失衡。被擴張的毛細血管通透性增高，毛細血管流體靜壓隨之增高；這樣大量體液從微毛細血管中流入細胞組織間隙。另一方面隨著年齡老齡化，毛細血管本身細胞功能也在衰減，心舒張力彈性都在隨年齡的增長而減弱。尤其是離心臟較遠的雙下肢遠端的局部毛細血管功能受血液回流的阻力相對較大，導(dǎo)致功能衰減居先。組織體液的回流障礙與同部微循環(huán)血管功能衰減有關(guān)。這個過程是體液重吸收衰減的原因之一。

生理病理學(xué)指出：“任何因素失調(diào)及組織液積聚過多都可能導(dǎo)致水腫的發(fā)生?！彪p下肢毛細血管流靜壓增多的另一個因素是與血漿重力增大有關(guān)。我們知道毛細血管流體靜壓增多導(dǎo)致有效流體靜壓增大，引起組織生成液增多，超過淋巴回流的代償能力時便可引起水腫。雙下肢遠端離心臟較遠，不難看出：雙下肢遠端與心臟水平面垂直距離較遠。隨著年齡的增大。遠端毛細血管包括微靜脈小靜脈在內(nèi)，血管壁的彈性及舒縮功能不斷地相對減弱，血液的回流也在相對減弱。而積在微血管內(nèi)的血漿重力也在相對增加。特別是長期坐位工作的肥胖型工作人員，下肢血循環(huán)因長坐壓迫受阻，致重吸收減弱加大組織間液的豬溜而致水腫。

另外藥源性造成雙下肢水腫。許多藥品對微循環(huán)的影響較大，比如緊縮素、拮抗藥；血管緊張素抑制藥盒鈣離子拮抗藥及血管擴張型藥物。這些藥物長期服用，對毛細血管和微靜脈影響較大，由于這些血管長期擴張。一是血管通透性加大，組織間液增多；二是微靜脈容量增大重力、增大血循環(huán)相對受阻，流體靜壓隨之增多，組織間液增多，超過回流，水腫在所難免。特別是離心臟水平面垂直距離較遠的脛前及踝部。這就是藥源性血管性水腫。

在組織間隙分布著透明質(zhì)酸，膠原及黏多糖，其功能是對組織液有很大的吸附能力和膨脹性，正是這種功能維持著組織液的調(diào)衡不使組織間液有過多的流動。但這種功能隨著年齡的增長會不斷地減弱，特別是脛前及踝部，因遠離心臟水平面垂直距離較遠，這種功能的減弱使其他部位顯得更早。當(dāng)跤跤部位無吸血管流體靜壓增多時，大量體液積聚超過這些物質(zhì)的吸附能力時，致使沒有被吸附的體液成為游離體液，存在于組織間隙中造成局部性水腫。

另外藥物對透明質(zhì)酸，膠原及黏多糖的功能有不同程度的影響。最常見的是血管緊張素抑制劑及拮抗劑，以及鈣離子拮抗劑等降壓藥和前列腺素等藥物。它們不僅是毛細血管通透性增大致組織液增多，而且還抑制著透明質(zhì)酸，膠原及黏多糖對機體組織液的吸附，造成組織間流動游離液增多而致水腫。

3 總結(jié)

上述論證是從微循環(huán)生理退變角度來解釋脛前水腫的原因?？梢哉f是生理功能的退變及演變所致。又是機體條件與環(huán)境條件所致的原因。

現(xiàn)實生活中，臨床上會遇到這類患者，病因剖析后如何治療這類患者，有待將來進一步的研究及探討。比如非藥物所致的脛前浮腫和藥物所致的脛前浮腫。其治療的方案肯定不同，有的學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)中藥是治療該癥的最佳方案，有的則認(rèn)為中草藥能解決，西醫(yī)西藥液能解決。常用利尿藥對腎功能的損害程度有多大，有的藥物對腎臟就有粗排尿的作用。比如鈣離子拮抗劑等，本身對腎臟就有促排尿液尼尿增多的作用。再加利尿藥使用后的不良后果值得研究。綜上，保護微血管的舒張與收縮功能，減輕和延緩早衰是解決微循環(huán)正常運行的關(guān)鍵。停藥后，又恢復(fù)浮腫的治療方案是絕對不可取的。

[1] 修瑞娟 .生理學(xué)<微循環(huán)>中國微循環(huán)[J].中華藥物研究雜志，1999，37(1)：348.

[2] 洪喜，林巧如.病理學(xué)<水腫>中國現(xiàn)代病理應(yīng)用[J].實用老年醫(yī)學(xué),2008,42(22):124.

[3] 鄭少燕，陳孟青.藥理學(xué)<降壓藥>中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2003,43(21):117.

[4] 莊麗霞.苯、磺、酸、氨、氯地單<洛元素>使用說明[M].中國藥物研究,2004,32(18):138.