梁長林

吉林省腫瘤醫(yī)院營養(yǎng)科，吉林長春 130012

肝臟是人體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂類以及糖代謝的主要器官，肝臟的病變會造成機體代謝的異常， 因此肝硬化患者常常會導致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。 而不對癥的蛋白質(zhì)能量補充會導致患者病情的加重，甚至引起肝性腦病的發(fā)生，最嚴重時會危及患者的生命。 因此，肝硬化患者的營養(yǎng)支持十分重要，氨基酸的補充對于患者的營養(yǎng)支持非常重要。 支鏈胺基酸可以刺激肝細胞的合成，減少肝臟的損傷， 但目前對于肝硬化患者的營養(yǎng)支持的用量還存在很大的爭議， 因此對于肝硬化患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)支持還需要進一步的研究。

蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良是肝硬化最為常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生于肝硬化的所有階段。 肝硬化患者常常伴有高分解代謝和營養(yǎng)不良并存。 因此為了有效的改善患者的預后，需要對肝硬化患者進行有效的營養(yǎng)支持治療。 筆者對近幾年國內(nèi)外關于肝硬化患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)支持的研究進展作一綜述， 探討肝硬化患者的最佳營養(yǎng)支持治療。

1 肝硬化患者營養(yǎng)代謝情況的變化

肝臟是人體內(nèi)的最大的中心代謝器官。 肝硬化患者的主要病變是肝組織發(fā)生結節(jié)狀的增生以及彌漫性的纖維增生， 會導致患者的肝功能發(fā)生明顯的減退，以及門靜脈高壓等癥狀。 當患者發(fā)生肝硬化時，易造成蛋白質(zhì)、糖類、脂類以及能量代謝的異常[1]。

1.1 糖類代謝異常

肝臟在人體內(nèi)的糖代謝過程中具有重要的作用， 多數(shù)肝硬化患者都伴有明顯的糖耐量異常， 部分患者還同時伴有糖尿病的發(fā)生。 肝硬化患者的胰島素受體的活性也發(fā)生明顯的下降，從而導致糖代謝的降低，因此，肝硬化患者極易發(fā)生糖代謝的改變[2]。

1.2 脂代謝異常

肝臟是人體內(nèi)脂類中甘油三酯、 膽固醇以及磷脂的主要代謝器官，肝臟分泌的膽汁酸鹽能夠促進脂類的代謝。 當肝硬化患者肝功能異常時，患者的膽汁分泌會明顯減少，因此易發(fā)生脂類代謝的異常[3]。

1.3 蛋白質(zhì)代謝異常

肝硬化患者發(fā)生蛋白質(zhì)代謝異常的主要原因是由于氨基酸的代謝異常、清蛋白的合成異常以及尿素的合成異常。 其中最為常見的代謝異常是氨基酸代謝異常。

肝臟是人體內(nèi)蛋白質(zhì)的主要合成場所， 肝臟在合成蛋白的過程中，還會同時合成大部分的血漿蛋白質(zhì)，血漿蛋白質(zhì)中除免疫球蛋白外，其他蛋白質(zhì)均由肝臟合成。 患者發(fā)生肝硬化時，肝細胞的活性及數(shù)量會明顯下降，從而導致蛋白質(zhì)的合成減少。

肝臟同時還是氨基酸代謝的主要場所， 對門靜脈血液中的氨基酸起到重要的調(diào)節(jié)作用，當患者發(fā)生肝硬化時，氨基酸的調(diào)節(jié)發(fā)生異常，會造成患者血氨的明顯升高，嚴重時會引起肝性腦病的發(fā)生[4]。

1.4 能量代謝異常

肝硬化患者的能量代謝會明顯的高于正常人。 正常人的肝臟的主要能量來源為葡萄糖，而當患者發(fā)生肝硬化時，肝臟的能量來源會轉變?yōu)樘钱惿鸀橹鳌?肝硬化患者能量的86%來自脂肪，而正常人只有45%來自脂肪。

2 肝硬化患者的營養(yǎng)狀況

肝臟是人體內(nèi)的重要代謝器官，當患者的肝功能發(fā)生異常后，發(fā)生營養(yǎng)不良的情況非常多。 造成營養(yǎng)不良的主要原因有：攝入的減少、代謝的增加、飲食的限制、腸道吸收的異常、丟失過多等。 患者發(fā)生營養(yǎng)不良的幾率同患者肝硬化的程度呈正比[5]。

目前對于肝硬化患者的氨基酸補充量， 多數(shù)實驗報道只給出的用量范圍，僅有很少數(shù)的實驗給出了明確的用量。 筆者通過對多位學者的報道進行分析，認為對于肝硬化代償期的患者，無需特別制定氨基酸的補充配方， 而對于肝性腦病的患者則必須給予含有35%～45%的支鏈氨基酸氨基酸溶液。 如果患者未發(fā)生營養(yǎng)不良，并處于肝硬化代償期，則需要補充1.2 g/(kg·d)的氨基酸；如果患者發(fā)生重度營養(yǎng)不良，并處于肝硬化失代償期，則需要補充1.5 g/(kg·d)的氨基酸[6]。

3 肝硬化患者的營養(yǎng)支持

由于肝硬化患者最為常見的營養(yǎng)不良情況為氯基酸營養(yǎng)不良，因此，氨基酸的補充對于肝硬化患者是十分重要的[7]。

3.1 支鏈氨基酸的應用

支鏈氨基酸主要包括亮氨酸、異亮氨酸以及纈氨酸。 其中亮氨酸是生酮氨基酸，異亮氨酸是生糖、生酮氨基酸，纈氨酸則是生糖氨基酸。 通過補充支鏈氨基酸可以有效的提高患者的營養(yǎng)改善情況、加快肝昏迷患者的蘇醒、改善患者的轉歸、提高患者的存活率。 支鏈氨基酸的主要作用為：可以降低患者的蛋白質(zhì)的代謝，并促進蛋白質(zhì)的生成，從而改善患者的營養(yǎng)狀況；可以降低肝臟的代謝負擔；可以降低患者的血糖，同時還不會導致胰島素抵抗的增加；支鏈氨基酸的補充不會增加患者血液中氨的含量[8]。

高支鏈氨基酸營養(yǎng)配方可以有效的降低蛋白質(zhì)的分解及增加蛋白質(zhì)的合成；還可以直接為心腦、肌肉等組織提供能量；可以改善肌肉對氨的代謝； 可以增加患者腦中的去甲腎上腺素的合成；防止患者的腦組織受到損傷[9]。

3.2 芳香族氨基酸的應用

芳香族氨基酸主要包括色氨酸、酪氨酸以及丙氨酸，在應用時主要的作用特點有：當患者的肝功能正常時，外源性的芳香族氨基酸不會對體內(nèi)的芳香族氨基酸攝入造成影響， 只有當患者的肝功發(fā)生異常時才會發(fā)生影響； 血漿以及肝臟內(nèi)的芳香族氨基酸不平受到支鏈氨基酸水平的影響， 支鏈氨基酸會導致芳香族氨基酸分泌的減少， 還可以促進蛋白質(zhì)的合成而增加芳香族氨基酸的消耗[10]。

4 討論

芳香族氨基酸是肝性腦病發(fā)生的主要因素， 但并不是唯一因素。 肝性腦病是由于多種原因造成，包括：高血氨癥、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例異常、腦水腫、腦細胞炎癥以及患者的神經(jīng)遞質(zhì)異常等。 目前對于支鏈氨基酸在肝性腦病的治療中是否有效還存在一定的爭議。 但是越來越多的實驗表明，支鏈氨基酸可以有效的提高肝性腦病患者的蘇醒率、縮短蘇醒時間、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)等， 效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的葡萄糖以及乳果糖的作用[11]。

因此， 對于肝硬化營養(yǎng)不良患者補充支鏈氨基酸和芳香族氨基酸，并控制好補充劑量的比例，可以有效的改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。 但對于營養(yǎng)液的比例，還需要進一步的研究以探討最為合理、有效的配方。

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