關(guān)志宏

河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南漯河 462000

1 臨床資料

36例患者中，男26例30足，女10例12足，年齡25～52歲，平均33歲，其中4例男性為雙足，2例女性為雙足。所有患者按照Sanders分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，致傷原因高處墜落31例，交通傷5例，均為閉合性骨折。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者取側(cè)臥（單足）或仰臥（雙足）采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，均采用氣囊止血帶止血，采用跟骨外側(cè)“L”型切口，連同皮膚與皮下組織一次切開，行骨膜下銳性剝離以保護(hù)皮膚的血運(yùn)。緊貼跟骨外側(cè)壁由下向上銳性剝離直至顯露出距下關(guān)節(jié)跟骰關(guān)節(jié)。以3枚克氏針臨時固定腓骨，距骨及骰骨、輔助顯露術(shù)野，顯露后注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，小隱靜脈和腓骨長短肌腱，直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)。側(cè)方擠壓增寬的跟骨以恢復(fù)Bhler’s角及Gtssane’s角，選擇合適形狀的跟骨鈦板作內(nèi)固定，前端止到接近跟骰關(guān)節(jié)，后端止到跟骨結(jié)合，與載距突相對應(yīng)的鈦板螺釘盡可能固定到載距突上。若骨質(zhì)缺損較多，可用自身髖骨或以人工骨植骨以維持良好的后關(guān)節(jié)面復(fù)位，術(shù)后放引流條24～48h，加壓包扎，術(shù)后踝關(guān)節(jié)不負(fù)重情況下鍛煉，給予中藥熏蒸，術(shù)后3～4個月X線檢查見骨性愈合后方可下地行走并逐漸負(fù)重鍛煉。

3 結(jié)果

本組手術(shù)切開復(fù)位治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折42足，術(shù)后切口皮緣輕度壞死2足，5%加強(qiáng)局部換藥和中藥熏蒸，促進(jìn)局部皮膚及軟組織血液循環(huán)，均好轉(zhuǎn)愈合。本組36例患者均獲得滿意隨訪。隨訪時間8～20個月，平均17個月，跟骨骨折全部骨性愈合按Maryland Food Score足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能[2]，優(yōu)24足（無疼痛，行走正常），良13足（行走有輕微疼痛，基本正常），可5足（行走，明顯疼痛，跟骨部分畸形愈合），差0足（行走明顯疼痛并伴有跛行，跟骨畸形愈合并有骨贅形成），本組病人優(yōu)良率88%。

4 討論

手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)跟骨高度和寬度可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，跟骨因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折后極易造成跟距關(guān)節(jié)面的塌陷，以至于遺留跟骨增寬，高度丟失，關(guān)節(jié)面錯位，可引起站立行走時足跟疼痛。手術(shù)切開復(fù)位，鈦板內(nèi)固定加植骨，可在直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，將跟骨的長度、寬度、Bohler角及Glssane角恢復(fù)到正常范圍，減少日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此術(shù)中良好的復(fù)位和可靠的固定是取得良好療效的保證，距下關(guān)節(jié)面重建以及跟骨長度和寬度是取得良好療效的保證[3]。我們在治療中發(fā)現(xiàn)跟骨骨折后松質(zhì)骨壓縮，復(fù)位后往往留下較大的空隙，呈不穩(wěn)狀態(tài)，即便予鈦板內(nèi)固定亦難免由于關(guān)節(jié)面下空虛，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，螺釘松動。配合植骨能增強(qiáng)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，及耐受早期鍛煉，患者入院后，即行手法向后下方牽引跟腱，初步復(fù)位骨折，可在不同程度上解除骨折端自內(nèi)向外對軟組織的壓迫，利于血液循環(huán)，減少皮膚壞死，我們采用的鈦板呈槍狀多孔可多點(diǎn)固定骨折塊，同時板薄質(zhì)軟，可根據(jù)跟骨形態(tài)、塑形與跟骨貼附好，由于足部肌肉較少，多為腱性組織，易造成皮膚壞死，為避免不必要的糾紛，手術(shù)時一定銳性切開全層軟組織，直至跟骨外側(cè)壁骨膜掀起皮瓣時動作要輕柔，用3枚克氏針插入距骨內(nèi)暴露整個跟骨外側(cè)壁，避免長時間牽拉皮緣造成皮膚術(shù)后壞死，另外術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和換藥，避免皮緣繼發(fā)感染，傷口不愈，鈦板外露。本組所用熏洗的中藥，具有活血化淤、消腫止痛，結(jié)骨續(xù)筋之功效，可有效改善局部血液循環(huán)，軟化軟組織，利于組織修復(fù)與再生的作用[4]?？梢杂行p輕疼痛，加速骨折愈合。

綜上所述，治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們采用切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定加必要的植骨及術(shù)后合理利用中藥薰蒸，不失為一種較好的治療方法。

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