超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應(yīng)用價(jià)值

趙 平，張 鈞，李志喬

（吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130012）

肝臟腫瘤是常見的消化道腫瘤之一，其常見的影像學(xué)檢查包括B超、CT和核磁共振（MRI）等，但其最終診斷需手術(shù)切除后病理明確。隨著介入性超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下肝臟腫物穿刺活檢術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，但因取材不滿意，時(shí)而會(huì)出現(xiàn)假陰性病例。如何有效鑒別肝臟占位性病變，成為臨床及影像醫(yī)師面臨的重要課題，因其關(guān)系著患者的治療方案和預(yù)后判斷［1］。近年來，隨著超聲造影劑及超聲造影技術(shù)的發(fā)展，其逐步成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，肝臟占位性病變的超聲造影檢查，為其診斷及鑒別診斷開辟了一個(gè)新的途徑。本研究對(duì)102例肝占位性病變行實(shí)時(shí)超聲造影檢查，觀察其造影后各時(shí)期的灌注情況，探討超聲造影在肝臟占位性病變?cè)\斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并說明其可有效評(píng)價(jià)肝臟惡性腫瘤的介入性治療療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2010年3月－2011年11月在我院行肝臟占位性病變超聲造影的102例患者，其中男63例，女39例，年齡41～78歲，平均53.4歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)、穿刺病理或其它影像學(xué)檢查方法證實(shí)。其中原發(fā)性肝癌27例、肝轉(zhuǎn)移癌12例、肝血管瘤13例、肝硬化結(jié)節(jié)11例、非均勻脂肪肝5例、另觀察肝惡性腫瘤射頻治療后34例。

1.2造影劑及其使用使用Braco公司超聲造影劑Sonovue，使用前注入生理鹽水5mL，震蕩混勻后為磷脂包裹的六氟化硫SF［6］微泡，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式（3～5）s內(nèi)注入人體，隨后推注5ml生理鹽水。

1.3儀器及方法采用超聲診斷儀GE—LOGIQ 9，探頭頻率為3.0－5.0MHz，配有CPI軟件。

1.4造影方法應(yīng)用常規(guī)超聲方式掃查肝臟，發(fā)現(xiàn)病灶并記錄其位置、大小、血流動(dòng)力學(xué)情況等聲像圖特點(diǎn)，開啟超聲造影模式，注射造影劑的同時(shí)，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注情況，采用攝錄功能記錄造影過程。

1.5超聲造影分期肝造影增強(qiáng)一般分為［2］，肝動(dòng)脈期（注射造影劑后［15－25］s，門靜脈早期［40－55］s，門靜脈晚期［70－85］s以及肝實(shí)質(zhì)期或延遲期［180－200］s或更長(zhǎng)）。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌

27例原發(fā)性肝癌中20例造影檢查動(dòng)脈期顯示高回聲，門靜脈期及延遲期時(shí)為低回聲，造影劑在占位處表現(xiàn)呈典型的“快進(jìn)快出”。5例呈動(dòng)脈期顯示弱回聲，門靜脈期及延遲期時(shí)為低回聲，造影劑在占位處表現(xiàn)呈“慢進(jìn)快出”。1例與肝實(shí)質(zhì)呈同步強(qiáng)化，1例未見強(qiáng)化。

2.2 轉(zhuǎn)移性肝癌

12例肝轉(zhuǎn)移癌中4例造影表現(xiàn)動(dòng)脈期顯示高回聲，門靜脈期及延遲期時(shí)為低回聲，造影劑在占位處表現(xiàn)呈“快進(jìn)快出”。8例呈動(dòng)脈期顯示弱回聲，門靜脈期及延遲期時(shí)為低回聲，造影劑在占位處表現(xiàn)呈“慢進(jìn)快出”。

2.3 肝血管瘤

13例血管瘤患者超聲造影檢查均表現(xiàn)為動(dòng)脈期時(shí)周邊呈環(huán)狀高回聲增強(qiáng)，門靜脈期時(shí)造影劑呈向心性填充進(jìn)行性增強(qiáng)，延遲期時(shí)仍見有顯著的造影劑攝取，呈典型的“慢進(jìn)慢出”。

2.4 肝硬化結(jié)節(jié)與非均勻性脂肪肝

11例肝硬化結(jié)節(jié)、5例非均勻脂肪肝患者造影肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)時(shí)與周圍肝實(shí)質(zhì)呈同步和一致的強(qiáng)化回聲。

2.5 肝惡性腫瘤射頻術(shù)后觀察

34例造影中30例未見動(dòng)脈期增強(qiáng)，治療效果滿意，4例可見動(dòng)脈期增強(qiáng)，治療效果不滿意，2例呈“快進(jìn)快出”，2例呈“慢進(jìn)快出”，建議進(jìn)一步射頻治療。

3 討論

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細(xì)小血流信號(hào)及微血管灌注。超聲造影早在1968年即開始臨床研究［3］，而早在1986年 Matsuda等［4］利用CO2作為造影劑進(jìn)行了肝腫瘤研究，但由于其有創(chuàng)傷性，使其臨床應(yīng)用受到限制。Sonovue作為第2代超聲造影劑，是由SF6微泡和磷脂包裹組成。在較低聲壓下，易產(chǎn)生顯著的微泡諧振，可在微泡不破裂的情況下，產(chǎn)生非線性效應(yīng)，從而達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的［5］。這一技術(shù)可使1.0cm以下的肝癌檢出率從54%提高到96%［6］，且對(duì)判斷肝內(nèi)占位性病變良惡性腫瘤具有重要的價(jià)值，提高了超聲檢查的敏感性和特異性［7－9］。

原發(fā)性肝癌的血供75%來自肝動(dòng)脈，25%來自門靜脈，而周圍的肝實(shí)質(zhì)的血供80%來自門靜脈，20%來自肝動(dòng)脈。其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了其在多普勒超聲上呈現(xiàn)“高速高阻”，而造影則表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征。本研究中27例原發(fā)性肝癌中20例符合上述特點(diǎn)，其余5例呈動(dòng)脈期顯示弱回聲，門靜脈期及延遲期時(shí)為低回聲，造影劑在占位處表現(xiàn)呈“慢進(jìn)快出”，1例與肝實(shí)質(zhì)呈同步強(qiáng)化，1例未見強(qiáng)化，有學(xué)者認(rèn)為這與早期肝癌的血管供應(yīng)有關(guān)。

轉(zhuǎn)移性肝癌在超聲造影時(shí)的增強(qiáng)方式有多種，與其血供豐富程度有關(guān)，與原發(fā)性肝癌的灌注特點(diǎn)有時(shí)難以鑒別，本研究中12例肝轉(zhuǎn)移癌中4例呈“快進(jìn)快出”。8例呈“慢進(jìn)快出”。共同點(diǎn)是晚期相均為低回聲?；谶@一特性，超聲造影在轉(zhuǎn)移性肝癌檢查的一個(gè)重要用途是晚期相掃查整個(gè)肝臟以發(fā)現(xiàn)更微小的轉(zhuǎn)移灶。

肝血管瘤是由大小不等的血竇組成，造影劑不易進(jìn)出，這種“慢進(jìn)慢出”的增強(qiáng)方式對(duì)診斷肝血管瘤有較高的特異性，本組13例患者亦符合上述特點(diǎn)，造影均呈動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)，其后呈向心性充盈，持續(xù)增強(qiáng)型，持續(xù)時(shí)間至整個(gè)門脈期及延遲期。

由于肝硬化結(jié)節(jié)、不均性脂肪肝供血與周圍的肝實(shí)質(zhì)相同，故其在動(dòng)脈期無變化，在門脈期、延遲期與正常肝實(shí)質(zhì)呈相同回聲，無明顯分別。

超聲造影有助于判斷肝惡性腫瘤治療后病灶有無活性，有活性病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)，無活性病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期不增強(qiáng)，本研究中34例射頻治療后患者，其中4例病灶周邊可見動(dòng)脈期增強(qiáng)，考慮仍有活性，建議進(jìn)一步射頻治療。

超聲造影檢查亦有其局限性。與螺旋CT相比，其增強(qiáng)時(shí)間較短，不可能用多個(gè)切面詳細(xì)分析肝占位性病變的造影改變。尤其對(duì)肝內(nèi)多發(fā)性病變，為了觀察更多病灶，常需要多次造影。當(dāng)病變位置過深或顯示困難時(shí)，超聲造影檢查的效果亦會(huì)受到影響。目前針對(duì)一些非典型病變的定性診斷，超聲造影同其它影像學(xué)檢查一樣，存在著困難。

綜上，超聲造影作為一項(xiàng)新的技術(shù)，仍然是超聲醫(yī)學(xué)的熱門研究課題，不同的肝占位性病變超聲造影表現(xiàn)各有不同特征，使超聲診斷肝臟占位性病變的敏感性和分辨率有明顯提高，也為鑒別診斷提供了依據(jù)。同時(shí)也可作為評(píng)價(jià)肝惡性腫瘤介入治療療效的重要輔助檢查之一，我們相信隨著超聲造影技術(shù)的不斷完善，將會(huì)進(jìn)一步提高肝臟占位性病變的檢出率和鑒別診斷能力，值得臨床上予以重視和研究［10］。超聲造影檢查也將對(duì)其他臟器疾病的診斷帶來更多幫助［11，12］。

［1］李 杰，梁 萍.彩色多普勒超聲和超聲造影在肝臟占位性病變中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.消化外科，2002，1：377.

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［10］陳敏華，嚴(yán) 昆.新型造影劑與灰階超聲造影技術(shù)對(duì)肝腫瘤的診斷價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13：38.

［11］張青萍，周 翔，柳建華.新型造影劑對(duì)組織器官血流灌注的研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2000，15：170.

［12］程 文，張青萍.超聲造影劑在治療方面應(yīng)用研究的進(jìn)展［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17：552.