李 漱

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院普通內科，河南鄭州 450000

慢性肺源性心臟病是由肺組織、 肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病[1]。 老年人的慢性肺心病多由慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病發(fā)展而來，病程長，且隨著年齡的增長而加重，病死率高達15%[2]。 積極查找病因并預防原發(fā)疾病的發(fā)生，積極治療原發(fā)疾病，延緩疾病的發(fā)展，綜合對因和對癥支持治療，能夠有效的減少患病率和死亡率[3]。 現(xiàn)將該科2009年1月—2011年6月間收治的113 例老年慢性肺心病患者的診治情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

113 例病例中男性72 例，女性41 例，年齡53～89 歲，平均（71.4±6.9）歲，病史5～47年，平均17.9年。 原發(fā)性疾病主要包括慢性支氣管炎39 例（34.5%）、慢性阻塞性肺疾病27 例（23.9%）、支氣管擴張22 例（19.5%）、支氣管哮喘14 例（12.4%）、肺結核11例（9.7%）。 并發(fā)癥有心律失常，消化道出血，嚴重的電解質紊亂，糖尿病，氣胸，間質性肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷要點

臨床癥狀主要包括咳嗽、咳痰、喘息，痰可為白黏痰和黃膿痰，進一步加重時有乏力、活動時心慌氣短，嚴重時有呼吸困難、端坐呼吸和煩躁不安等心衰癥狀。 查體患者有口唇和指甲發(fā)紺；肺部聽診可聞及干、濕性啰音；頸靜脈怒張，伴或不伴有肝臟腫大和壓痛，肝靜脈回流征陽性，伴或不伴有消化道出血，雙下肢可觸及凹陷性水腫；聽診劍突下和二尖瓣區(qū)可聞及明顯增強的收縮期雜音，或二尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強。 輔助檢查可見：①X 線顯示右肺下動脈增粗、肺動脈段突出，也可有右心室增大的征象；②心電圖可見肺型P 波、低電壓、順時針轉位、右室肥厚等表現(xiàn)。 出現(xiàn)以上臨床癥狀和體征，排除其他原因的心臟病，可診斷慢性肺源性心臟病。

肺心病患者心功能分級：I 級：肺動脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大；Ⅱ級：除有I 級的表現(xiàn)外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫；Ⅲ級：除有Ⅱ級表現(xiàn)外，還有腹水及全身浮腫。 該組患者中心功能I 級51 例，Ⅱ級44 例，Ⅲ級18 例。

1.3 治療方法

在肺心病急性加重期，主要的治療方法包括積極控制感染，通暢呼吸道、改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭等。 控制感染常用抗菌藥物為青霉素類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類藥物，并且在選用廣譜抗菌藥物時必須考慮到繼發(fā)真菌感染的可能。 控制心力衰竭僅用于控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭仍不能緩解的患者，以及肺心病分級較高，病情較重的患者，常用利尿、正性肌力藥和血管擴張藥。 對于緩解期的患者，可采取一些中西醫(yī)結合治療的措施，以增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。 同時，加強護理和營養(yǎng)支持，有利于增強呼吸肌力及免疫功能改善。

2 結果

經過積極的治療，113 患者中有36 例（31.9%）臨床治愈，67例（59.3%）明顯好轉，6 例（5.3%）無改善，4 例（3.5%）死亡。 死亡原因主要有多臟器功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病和嚴重的不能控制的感染等。

3 討論

老年肺心病與青年人肺心病相比，有其自身特點，患者往往病史較長，因感染反復住院，基礎狀況較差，故而其在治療上也不同于青年人?？垢腥局委熓窃摬〔∫蛑委煹囊粋€關鍵。隨著年齡的增長，人體T 細胞亞群的比例和機能都發(fā)生改變，另一方面，體液免疫對外來抗原產生特異性抗體的能力也隨著年齡的增長而下降[4]，故而老年人受感染的幾率要遠遠高于青年人。 有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，老年慢性肺心病主要感染病原菌為革蘭氏陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌和流感嗜血桿菌等。 對于那些反復感染、反復住院治療的患者，還應警惕耐藥菌和真菌感染的發(fā)生。 在治療上， 我們的體會是可以經驗性給予β-內酰胺類加酶抑制劑或者三代頭孢菌素、 氟喹諾酮類抗菌藥物，同時盡早的采集痰標本送病原學檢查，并盡快根據(jù)病原學結果調整用藥，有藥敏結果指導選藥時，以選擇敏感的窄譜抗菌藥物為首選， 可以在有效控制感染的基礎上盡可能減少耐藥的發(fā)生，并防止二重感染和真菌感染出現(xiàn)。 另一方面，我們觀察到對于長期臥床的患者，厭氧菌的感染也會占有一定的比例，故在用藥時可加用硝基咪唑類合成抗菌藥物如甲硝唑、奧硝唑等。 用藥療程以7～14 d 為宜，切忌用藥2～3 d 就更換藥物。對于長時間使用抗菌藥物的患者，還應警惕真菌感染出現(xiàn)的可能，并及時加用抗真菌藥物進行治療。

電解質紊亂在老年肺心病患者中十分常見，特別是低血鉀，與胃腸充血、缺氧、食欲下降、食物攝入不足有關，且一旦發(fā)生，糾正難度很大。 故而在臨床治療時應注意監(jiān)測血氣分析和電解質變化，改善營養(yǎng)等。 總之，老年人慢性肺源性心臟病除需重視抗感染治療外，還應注意改善通氣、擴張血管、強心、利尿以及糾正水電解質紊亂等，以上治療亦需充分把握時機和給藥時間、給藥劑量等因素。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:91.

[2] 朱元鈺.呼吸病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:109-111.

[3] 宋殿寬.內科危重癥的搶救[M].長春:科學技術出版社,1994:6-8.

[4] 鐘雪云.21 世紀高齡者的治療[J].新醫(yī)學,2000,31(7):391-392.