劉曉玲

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

重度顱腦損傷昏迷患者不能經(jīng)口進食，需留置胃管鼻飼以保證營養(yǎng)和熱量的供給，一些藥物也可以經(jīng)胃管入消化道，達到治療的目的。另一方面，重度顱腦損傷昏迷的患者，易發(fā)生應激性潰瘍，進而導致上消化道出血，插入胃管，有助于觀察消化道的情況。但是，意識障礙的患者在插胃管時不能配合吞咽，給胃管插入帶來一定的困難。我科自2009－01—2011－07采用改良的胃管插管方法對75例顱腦損傷昏迷患者進行了胃管插管以及護理，報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料75例顱腦損傷昏迷患者，男42例，女33例；年齡27～79歲，平均（54.3±7.2）歲。入選的標準［1］為：（1）重度顱腦損傷昏迷病人；（2）無上消化道疾病及功能障礙；（3）擬留置胃管者；疾病情況：腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，硬膜下血腫10例，腦干損傷6例。

1.2方法

1.2.1 胃管的選擇：常規(guī)采用硅膠胃管，這種胃管彈性好且較輕柔，對患者的刺激性較小。管子的頭端采用稍硬的材料，便于插入，管腔透明，便于插管時觀察；硅膠胃管前端設計有一較大的側孔，末端連有一小塞子，輸注食物完畢，將小塞子塞住開口，清潔方便，一次性使用，可留置較長時間。對于經(jīng)濟條件較好的患者，也可選擇聚氨酯材料胃管，與普通硅膠胃管相比更加柔軟，組織相容性更好，且有中空的導絲，操作更方便，刺激性也更小。

1.2.2 插管方法：準備好常規(guī)插管物品和適宜型號的胃管，無菌手套等；清潔鼻腔，測量胃管長度并做標記。術者立于患者左側，助手協(xié)助將患者置于左側臥位，頭頸稍向前傾。凡士林潤滑胃管前端，沿鼻腔緊貼咽喉壁向后下方插入12～14cm；如此時無阻力，可繼續(xù)順利插入至標記處，胃管即進入胃中；如遇伴有舌后墜的患者，此時需用舌鉗將舌頭提起，或用壓舌板下壓舌根部，然后推進胃管；如患者牙關緊閉，可先行開口器輔助其張開口，然后將舌拉出或下壓插管；對于施行了氣管切開的患者，插管至此遇到阻力時，助手可將氣管套管拔出0.5～1.0cm，此時術者迅速將胃管下插，順利通過后，助手將氣管套管盡快插回原位，同時觀察黏膜損傷情況。

1.2.3 評價標準：①成功：插管順利，一次成功；②較成功：插管受阻，調(diào)整手法，繼續(xù)插入成功；③插管受阻：胃管部分拔出，調(diào)整手法，重新插入成功；④失?。翰骞苁茏?，胃管部分退出，有往返動作，置管時間超過10min，或二次以上未能插入。

2 結果

成功置管66例（88.0%），較成功6例（8.0%），插管受阻3例（4.0%），無插管失敗病例。置管平均操作時間為（3.48±0.56）min，無黏膜損傷病例。

3 討論

顱腦損傷昏迷患者病情兇險、變化迅速，胃管插管飲食供給可保證病人腸內(nèi)營養(yǎng)，但食管上段功能性括約肌可使食管上段除正常吞咽活動之外處于閉合狀態(tài)，而昏迷患者在插管時不能配合吞咽動作，降低了成功率。我們在臨床工作中采用左側臥位配合上提或下壓舌頭插管，成功率提高到了88.0%。左側臥位時，可使縱隔下垂，牽拉食管避開氣管的直接壓迫，使食管處于相對松弛的狀態(tài)，而且由于舌后墜減輕，上提舌體，可使咽喉部通道增大，便于胃管順利插入。由于咽部有豐富的喉上神經(jīng)黏膜神經(jīng)絲，對刺激極為敏感［3］，故進行插管時宜快，并盡量做到一次成功，避免反復插管造成黏膜損傷和患者嗆咳。對于施行了器官切口術的患者，胃管插入過程中拔出部分氣管套管時要注意固定病人頸部，以防病人頸部活動發(fā)生脫管造成危險。插管成功抽取胃液時，宜將上身抬高30°，使胃液聚集于胃底，胃液面高于胃管口端，易抽出胃液。

留置胃管是基礎護理中的一種操作技術，是觀察、治療病情變化的措施之一［3］。胃管留置時間較久，易出現(xiàn)老化和斷裂，黏膜長期受摩擦也會發(fā)生糜爛出血，因此臨床工作中我們要求每3周為患者更換一次胃管，同時每天從鼻腔沿管外壁滴液體石蠟油潤滑，借以減輕摩擦力?；杳曰颊咴谥委熯^程中易出現(xiàn)不適煩躁的情況，肢體晃動易使胃管滑脫。成功插入胃管后即在管上做好標記，然后用膠帶將胃管纏繞一圈固定于兩側鼻翼，發(fā)現(xiàn)胃管滑脫，及時送回原標記處。對于肢體躁動患者也可適當使用約束帶固定肢體。

總之，顱腦損傷昏迷患者胃管置入的操作難度相對較大，積極探索高效的胃管插入方法，快速成功的置入胃管，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的康復有重要意義。

［1］白如玉，王美婷，張海波，等 .重度顱腦損傷昏迷病人氣管切開術后留置胃管方法研究［J］.護理研究，2008，22（35）：3 260－3 261.

［2］蔡冬梅 .顱腦損傷昏迷患者留置胃管的方法選擇［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（15）：2 353－2 354.

［3］王平搖，劉立偉，搖張杰 .外科留置胃管的臨床護理探討［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（18）：102.