曹清慧 田紅軍 馬艷東 指導(dǎo) 李英杰

（1.河北省衡水市中醫(yī)院，河北衡水053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院，河北衡水053000）

李英杰系河北省衡水市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，原河北省衡水市中醫(yī)院副院長(zhǎng)，第3、4、5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，“2010年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項(xiàng)目專家”，河北省首屆名中醫(yī)，曾指導(dǎo)國(guó)家十一五課題“李英杰臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”。李老認(rèn)為脾胃功能失常與消渴的發(fā)病有密切關(guān)系，脾虛氣弱為消渴之病機(jī)關(guān)鍵，治療多從脾胃入手，重視健脾升脾，注重應(yīng)用風(fēng)藥；腎虛者，滋陰不忘溫腎，適時(shí)采用溫陽(yáng)藥，不可一味滋陰清熱。現(xiàn)將李老治療消渴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從脾胃論治消渴

1.1 病因病機(jī)上重視脾胃李老認(rèn)為現(xiàn)代人過(guò)食肥甘厚味，以致“飲食自倍，腸胃乃傷”；“勞則氣耗”，思慮過(guò)度損傷脾氣，致使食積、濕濁、氣滯相互交結(jié)，阻礙了脾胃的升降使“脾不為胃行其津液”發(fā)為消渴?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“脾氣散精”。李老認(rèn)為糖尿病乃脾氣虧虛脾不散精所致。脾氣虧虛，則疲乏無(wú)力。脾不散精，則水谷精微失其輸布，無(wú)以上承同口干口渴，直趨下行則小便頻數(shù)，尿帶甜味。脾主肌肉，氣精不足，肌肉失養(yǎng)則見(jiàn)消瘦等，故而臨床上常以健脾益氣為治療大法。李老指出：由于脾胃功能失常與糖尿病的發(fā)病有密切關(guān)系，脾虛氣弱為糖尿病之病機(jī)關(guān)鍵，故在糖尿病的防治中調(diào)理脾胃、顧護(hù)生化之源無(wú)疑具有積極的意義。

1.2 治療多從調(diào)理脾胃入手（1）重視健脾升津。李老非常推崇張志聰在《侶山堂類(lèi)辨》中的論述“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者。人但知以清涼藥治消，而不知脾喜燥而肺惡寒。誠(chéng)觀泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤(rùn)治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也”。其臨床多采取健脾、升脾、滋脾之劑。李老強(qiáng)調(diào)：脾胃本身導(dǎo)致的糖尿病，當(dāng)以治脾為主，通過(guò)益氣健脾，恢復(fù)其化輸津液和布化精微之功能，使機(jī)體的津液和水谷精微代謝趨于正常，“陰平陽(yáng)秘”消渴止矣。他在臨床上遇到糖尿病患者具有形體肥胖或發(fā)病后體重明顯減輕，面色萎黃，神疲倦怠，肢體無(wú)力，口淡無(wú)味，舌體胖大，邊有齒痕等脾虛之癥者，多從治脾入手。方選七味白術(shù)散、異功散、香砂六君子湯等。常以黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓等升發(fā)脾氣，而達(dá)升清降濁，敷布津液之功；以麥冬、生地黃、石斛、沙參、玄參等滋陰潤(rùn)燥；以用蒼術(shù)、黃連、黃芩等化濕邪。（2）注重應(yīng)用風(fēng)藥。①風(fēng)藥能暢氣機(jī)。糖尿病患者“五臟皆柔弱”，一味峻補(bǔ)，往往有壅滯之弊，李老強(qiáng)調(diào)，風(fēng)藥能調(diào)暢氣機(jī)，使補(bǔ)氣而不滯氣，暢氣而不耗氣，即“參術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)、白芷行之，則補(bǔ)藥之力不能到”。蓋風(fēng)藥辛燥升散，有助陽(yáng)氣之功，酌用風(fēng)藥，可鼓舞氣化，收陰生陽(yáng)長(zhǎng)之效。②風(fēng)藥能散脾濕?！吧w風(fēng)氣上沖，以助勝濕”，風(fēng)藥輕揚(yáng)善行，走竄發(fā)散，散濕最速。且風(fēng)藥常兼辛香之氣，辛能散濕、香可醒脾，燥可化痰。李老對(duì)糖尿病無(wú)論外濕困脾，或濕自內(nèi)生者，經(jīng)常應(yīng)用升麻、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥。

2 滋陰不忘溫腎

李老在多年臨床實(shí)踐中體會(huì)到：治療消渴及其并發(fā)癥不能拘泥于養(yǎng)陰清熱之法，切不可一見(jiàn)消渴便動(dòng)輒投以甘寒、苦寒之劑。當(dāng)根據(jù)患者病情變化，選擇不同的治法：在以虛證為主要矛盾時(shí)，要區(qū)分是陰虛為主，陽(yáng)虛為主，還是陰陽(yáng)兩虛并重，治療或以滋陰為主，并佐以溫腎；或以溫腎為主，輔以其他療法，總之，要視病情調(diào)整滋陰與溫陽(yáng)藥的主次，適時(shí)采用溫陽(yáng)藥，切不可一味滋陰清熱，徒治罔效，或傷陽(yáng)增疾。李老曾言：“在大隊(duì)益氣養(yǎng)陰清熱藥物之中，少佐陽(yáng)動(dòng)辛香溫運(yùn)之品，不僅無(wú)耗陰劫液之弊，反而有調(diào)暢氣機(jī)、運(yùn)脾生津之功?！迸R床也確有一些采用清熱養(yǎng)陰藥久治不效，而改投溫陽(yáng)之品收功者。

3 典型病例

劉某，女性，70歲。2012年5月28日初診。主訴：口咸1年?；颊?年多前出現(xiàn)口咸，多方診治無(wú)效?？贪Y：口咸，牙齒發(fā)木。伴口干、舌尖熱痛感，多汗。既往2型糖尿病史10余年。高血壓病史6年余。查：BP160/80 mmHg。舌暗紅無(wú)苔，有多處裂紋，舌根稍厚，脈弦細(xì)。空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖19.7 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。治以養(yǎng)陰清熱。方取知柏地黃湯、導(dǎo)赤散合玉女煎加味：黃連10 g，知母10 g，生地20 g，山藥20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，黃柏10 g，竹葉9 g，麥冬15 g，丹參15 g，玄參15 g，炒梔子10 g，生龍骨、牡蠣各20 g，生石膏20 g，女貞子10 g，木通6 g。7劑。2012年6月11日二診：口咸稍有好轉(zhuǎn)，夜間口干，白天口水多，需不停下咽，追問(wèn)患者初診時(shí)有無(wú)口水多一癥，患者答曰：“口太咸了，沒(méi)注意口水多不多?！狈幤珱龊蟠蟊闵韵。嗌仙僭S薄苔。方取七味白術(shù)散加味。5月28日方改山藥30 g，加炒白術(shù)15 g，葛根15 g，炒扁豆20 g。7劑。2012年6月18日三診：口咸明顯好轉(zhuǎn)，舌痛緩解，口水多如前。舌暗稍紅，舌上已布薄白苔，裂紋減少。熱勢(shì)已衰，合以滋腎丸，5月28日方加肉桂6 g，太子參10 g，炒白術(shù)20 g，粉葛根20 g，改山藥30 g。7劑。2012年6月25日四診：七味白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯合知柏地黃湯加減：炒白術(shù)20 g，粉葛根20 g，太子參10 g，炒扁豆20 g，茯苓10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，蓮子肉10 g，烏賊骨20 g，陳皮10 g，山藥30 g，知母10 g，生地黃20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，炒梔子10 g，麥冬15 g，丹參15 g，炙甘草5 g。7劑。2012年7月2日五診：口咸口干緩解，夜間口水減少。舌暗苔薄，白裂紋減少，脈弦細(xì)。6月25日方改太子參為黨參10 g，改茯苓20 g，加木瓜10 g，防風(fēng)10 g。7劑。

按：初診方中，李老據(jù)口咸、牙齒發(fā)木、年屆七旬定位在腎，治療以滋腎為主。因“齒為骨之余”，齒與骨同出一源，牙齒也由腎中精氣所充養(yǎng)，正如《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》所云“齒者，腎之標(biāo)，骨之本也”。二診口咸稍減，口水多較為突出。李老據(jù)“脾在液為涎”，定位在脾，涎來(lái)源于脾液，賴脾之陽(yáng)氣以蒸化輸布，受脾之陽(yáng)氣控制、調(diào)節(jié)，故合以七味白術(shù)散益氣健脾。三診、四診據(jù)“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，“則陰得陽(yáng)生而源泉不竭”。李老反復(fù)提醒我們，要注意掌握補(bǔ)氣與溫陽(yáng)的分寸與火候：初診熱勢(shì)相對(duì)較勝，故暫不采取陽(yáng)中求陰之法，是防其助火戀邪，待熱勢(shì)衰減后則及時(shí)加溫陽(yáng)藥。四診、五診脾氣虛已成為為主要病機(jī)特點(diǎn)，脾氣虛固攝無(wú)權(quán)，脾失治涎之能，口涎分泌異常增多，則外溢；另脾氣虛氣不化水、水濕內(nèi)停、濕為陰邪，更傷陽(yáng)氣，陽(yáng)不制濕，反滲于口，則口涎異常清稀而多。李老指出：本案脾氣、脾陽(yáng)俱虛，但以脾氣虛為主，脾陽(yáng)虛尚不明顯，因患者尚無(wú)脘痞水腫、肢冷畏寒，舌淡脈沉等陽(yáng)虛之象。治逆應(yīng)以健脾為主，方取七味白術(shù)散，使脾氣旺則自能固攝津液，取苓桂術(shù)甘湯以補(bǔ)土制水，所謂標(biāo)本兼治是也。防風(fēng)一味，則是李老遵張山雷意“大隊(duì)健脾益氣藥中，佐些許風(fēng)藥，一則助脾以散精；二則防補(bǔ)藥之滋膩”。