楊龍明

（云南省易門縣龍泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云南 易門 651100）

胃食管反流病（Gastroesophageal Ref l ux Disease，GERD）是一種由多種因素造成胃食管動力障礙，使胃酸或膽汁返流到食管，刺激食管壁，出現(xiàn)反酸、燒灼感等典型癥狀或出現(xiàn)包括口腔、咽喉、肺部及其他部位的食管外癥狀的疾病。健康人在飽餐后、臥位、咳嗽、彎腰等情況可偶爾出現(xiàn)反酸燒灼感癥狀屬生理性；若燒灼感癥狀無規(guī)律頻繁出現(xiàn)，甚至影響日常生活，就可能是病理性反流。反流可引起食管炎、出血，甚至合并引起咽、喉、氣管、肺等食管外的組織損害和相關(guān)癥狀；其主要發(fā)病機制是：食管抗反流防御機制和返流物對食管黏膜攻擊作用的平衡失調(diào)所致，其中下食管括約肌壓力降低和括約肌一過性松馳是發(fā)病的主要因素；治療上，因目前尚沒有較有效的提高下食管括約肌壓力和減少下食管括約肌一過性松馳的藥物，目前常使用抑酸劑、促動力劑及黏膜保護(hù)劑緩解癥狀，促進(jìn)食管損傷黏膜愈合，但治療周期長、遠(yuǎn)期療效不確定、復(fù)發(fā)率高、部份患對西藥不敏感等，筆者運用中西醫(yī)結(jié)合治療胃食管反流病，臨床療效確切，治療周期短，不易復(fù)發(fā)，無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)介紹如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 抑酸劑

抑酸劑是治療GERD的主要治療藥物，通過抑制胃酸分泌，使反流物中酸濃度下降，減少胃酸對食管黏膜的刺激，達(dá)到緩解GERD的燒灼感癥狀，常用藥物有H2受體阻滯劑（H2receptor antagonist，H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）。

1.1.1 H2受體拮抗劑（H2RA）

H2受體存在于胃腺細(xì)胞膜上，興奮時胃酸及胃蛋白酶分泌增加，其阻斷藥可競爭性地與壁細(xì)胞上的H2受體結(jié)合，顯著地抑制胃酸分泌，不僅抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，也顯著地抑制組胺、胃泌素和食物等多種刺激引起的胃酸分泌，同時還能抑制胃蛋白酶分泌，從而緩解燒灼感癥狀。主要藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。

1.1.2 質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）

1.2 促動力藥

GERD是動力障礙性疾病，所以胃動力藥物在GERD的治療中必不可少，特別是伴有膽汁反流和胃動力障礙的患者，與PPI合并使用，療效顯著增加，癥狀改善時間明顯縮短，常用藥物有：①甲氧氯普胺：為多巴胺受體拮抗劑，可增加LES壓力，促進(jìn)胃排空。該藥可通過血腦屏障，引起錐體外系反應(yīng)；②多潘立酮：為外周性多巴胺受體拮抗劑，無錐體外系反應(yīng)；③莫沙必利：為選擇性5－羥色胺4受體激動劑，能促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道發(fā)揮促胃動力作用；④伊托必利：該藥可阻斷多巴胺－D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性達(dá)到促胃動力作用。

1.3 黏膜保護(hù)劑

黏膜保護(hù)劑可在黏膜表面形成保護(hù)層，中和胃酸，吸附胃蛋白酶和膽酸，促進(jìn)黏膜炎癥的修復(fù)和愈合，常用藥物主要有硫糖鋁、膠體果膠鉍、枸椽酸鉍鉀、米索前列腺醇等，該類藥物單獨使用對GERD癥狀的控制基本無效，但可在病變的表面形保護(hù)膜，對GERD并發(fā)食管糜爛、潰瘍起到輔助治療，聯(lián)合抑酸劑、促動力藥物可增強治療效果，迅速緩解燒灼感癥狀。常見的不良反應(yīng)有便秘、頭暈、口干等。

2 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為GERD屬吐酸、嘈雜、胃痞等范疇，主要由于脾胃肝膽氣機失調(diào)所致。該病的發(fā)生與肝氣郁結(jié)最為密切，也與胃氣不和有關(guān)，病癥有寒熱之分，常以熱癥多見，多由肝郁化熱胃失和降所致；因寒者，多為肝郁犯胃，熏蒸脾濕而成，治療以和胃降逆、泄肝制酸為主，經(jīng)過多年臨床病例我們常用化肝煎合左金丸加減。

處方：青皮10g、陳皮10g、芍藥10g、丹皮10g、梔子15g、澤瀉15g、貝母15g（研細(xì)兌服）、黃連15g、吳茱萸5g。

方解：化肝煎中，青皮、陳皮疏肝理氣；白芍和營緩急止痛；貝母清熱散結(jié)、保護(hù)胃黏膜；澤瀉導(dǎo)熱下行；丹皮、梔子涼血清熱。左金丸中，黃連清泄胃熱；吳茱萸反佐、開肝郁、降逆氣。兩方合用能清肝胃郁熱、和胃降逆，并有抑制胃酸的作用。

加減：燒灼感、吐酸、嘈雜較明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子；脘腹疼痛者合用金鈴子散；便秘者加用生首烏、大黃；睡眠差者加棗仁、夜交藤；若有明確幽門螺桿菌感染或胃酸分泌過多者加用蒲公英、土茯苓、黃柏等藥物殺菌抑酸。

多年臨床病例表明，化肝煎合左金丸加減用于治療GERD特別與西藥聯(lián)合運用，療效確切，不易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)少，明顯縮短病程，值得推廣應(yīng)用。

3 手術(shù)治療

絕大部份經(jīng)過中西醫(yī)內(nèi)服藥物規(guī)范治療，臨床癥狀都可以有效改善或治愈，但部份患者長期服用抑酸劑、促動力藥及中藥無效或效果不明顯需終身服藥的，或食管發(fā)生狹窄需反復(fù)擴張者可考慮外科手術(shù)治療，目前臨床上使用最廣泛的抗反流手術(shù)為胃底折疊術(shù)，對緩解反流癥狀和食管黏膜損傷的愈合有效率達(dá)85%，其目的是建立腹段食管，在胃食管連接處以胃底肌肉包圍食管下段，建立一個“活瓣”，以提高LES壓力從而達(dá)到胃酸反流。在國外，已將腹腔鏡手術(shù)作為抗反流手術(shù)的首選方法，其并發(fā)癥為吞咽困難，在國內(nèi)由于重癥GERD的患者較少，尚未廣泛開展該項手術(shù)方法。

4 GERD的預(yù)防

GERD是一種慢性病、常見病，病程長，甚至是終身病，所以預(yù)防復(fù)發(fā)顯得尤為重要。改變生活方式，減少和避免危險因素對胃、食管的損傷，為預(yù)防復(fù)發(fā)的重點。①睡眠抬高床頭20cm左右，并推薦左側(cè)臥位，是最簡單而有效的預(yù)防方法，可在睡眠時利用重力作用加強酸性物質(zhì)的清除，減少夜間反流。②反流多與飲食有關(guān)，脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等會刺激內(nèi)源性膽囊收縮素釋放，降低LES壓力，應(yīng)盡量攝入，避免辛辣刺激、過甜及酸性食物，多攝入蔬菜、瘦肉、蛋、魚等維生素及纖維素。③戒煙戒酒，因為煙草、酒精可削弱食管酸性物質(zhì)清除能力，降低LES壓力，增加損傷食管黏膜的氧自由基。④避免睡前3小時飽食，減少夜間反流。⑤盡量避免使用降低LES壓力的藥物如：氨茶堿、鈣離子拮抗劑、硝酸甘油等。⑥日常生活不要深度彎腰，穿緊身衣褲，按時進(jìn)餐和休息，保持充足的睡眠時間和良好的情緒。

總之，在GERD的藥物治療中，中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療較單獨運用西藥或中藥，療效加強、病程縮短、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)明顯減少，結(jié)合行為方式調(diào)整及減少、避免危險因素從而達(dá)到緩解癥狀、治愈黏膜損傷、減輕食管外癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。