彭曉梅 單 穎

撫順市腫瘤醫(yī)院麻醉科，遼寧撫順 113000

常用于中心靜脈穿刺置管的血管有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈。經(jīng)外周靜脈置管時，常選擇腋靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等，對于具體選用哪一條靜脈進(jìn)行穿刺需要視病人具體情況而定。一般圍術(shù)期成人首選頸內(nèi)靜脈置管。頸內(nèi)靜脈置管常用于：中心靜脈壓監(jiān)、血濾、化療藥物輸注、腸外高營養(yǎng)療法、需長期輸液或靜脈抗生素治療的、搶救、經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器（常用于心律失常病人）。應(yīng)了解可能發(fā)生的并發(fā)癥，頸內(nèi)靜脈穿刺前應(yīng)取得患者的書面同意，清醒病人應(yīng)向患者解釋整個過程。絕對禁忌癥：穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對禁忌癥：凝血功能障礙、放射治療＜3個月、局部皮膚感染等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月—2010年12月，3年頸內(nèi)或頸外靜脈置管8322例，均為成人，材料選用中心靜脈穿刺包，采用單腔、雙腔，三腔導(dǎo)管，外形為直管。導(dǎo)管留置時間2～30d，平均15d。

1.2 方法

穿刺前應(yīng)行體表標(biāo)志定位，頸內(nèi)靜脈起于顱底，全程被胸鎖乳突肌覆蓋，下行與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈前外3～5mm處，成人頸內(nèi)靜脈較粗大，右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后3個部位進(jìn)針。首選右側(cè)中路進(jìn)針，如條件不允許（頸擴(kuò)清術(shù)后、右側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等）改為左側(cè)置管。局麻針邊打局麻藥邊回吸，起到了探針的作用，如未見靜脈血，從外向內(nèi)扇型尋找，見靜脈血后，記住方向和深度，拔局麻針更換為穿刺針。邊進(jìn)針邊抽吸，深度常為2～4cm（與患者胖瘦有關(guān)），抽得靜脈血后固定穿刺針，放入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲放入導(dǎo)管，導(dǎo)管所留長度為12～13cm（根據(jù)身高定）導(dǎo)管頭端可達(dá)右心房或上腔靜脈近心房段。

2 并發(fā)癥及其防治

據(jù)統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥15%以上，該院并發(fā)癥為8%左右，常見的:局部腫脹、滲血占6.1%、血腫占0.02%、感染占1.27%、心律失常占0.63%，其他如口唇麻木、聲音嘶啞、手指麻木等。

2.1 腫脹、出血和血腫

穿刺局部或一側(cè)腫脹、血腫，局麻后還未穿刺到靜脈，局部就開始腫脹，有的是因?yàn)榫植棵曳磸?fù)感染現(xiàn)在已經(jīng)治愈的，有的原因不清。預(yù)防：術(shù)前要檢查出凝血時；了解頸部置管次數(shù)及其他病史；穿刺時動作輕巧。處理：處理要及時，一旦誤穿頸動脈應(yīng)立即退出，局部壓迫止血，用手指壓迫穿刺點(diǎn)5～10min即可。穿刺后有局部出血腫脹的可用冰袋或沙袋壓迫。有血腫者24h后熱敷促進(jìn)局部吸收。采用套管針導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。由于頸內(nèi)靜脈和動脈緊鄰、且伴行途徑長，誤穿機(jī)會必然存在，特別是用抗凝治療的病人。

2.2 心律失常

置管后病人出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、早搏、心律不齊、心動過緩或室上速等，原因?yàn)棰倬褚蛩?，患者對頸內(nèi)靜脈置管術(shù)有恐懼心理造成體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多；②心臟因素。有心臟病病史；③操作刺激，導(dǎo)管或?qū)б摻z置入過深等。預(yù)防：①術(shù)前盡量消除患者的緊張情緒；②置管過程中操作要輕柔，應(yīng)避免鋼絲和導(dǎo)絲置入過深，導(dǎo)管由導(dǎo)引鋼絲引入時應(yīng)注意固定導(dǎo)引鋼絲，不能隨導(dǎo)管置入而前進(jìn)。進(jìn)針插管深度應(yīng)考慮到個體的身高。一旦出現(xiàn)癥狀退出導(dǎo)管至適當(dāng)位置，一般可以自行恢復(fù)。心律恢復(fù)正常后仍需觀察。嚴(yán)重者需藥物治療。

2.3 導(dǎo)管堵塞

原因：①留管時間過長；②輸液速度太慢；③肺動脈高壓；④上腔靜脈綜合征；⑤封管方法不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致導(dǎo)管頭端的小血栓形成。預(yù)防：一般以30～40滴/min。輸液速度為宜，防止導(dǎo)管頭端形成小的血栓。所以，止痛泵不建議單用置管輸液。降低靜脈壓，一旦血液回流到導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)將回流的血液及時沖入血管內(nèi)。合理選擇封管液（肝素液的配制濃度：1支2mL肝素，1.25萬U稀釋于125～250mL生理鹽水中，即含10～100U/mL肝素）和封管方法,即每次輸液前用生理鹽水2～4mL沖管，輸液結(jié)束后抽肝素稀釋液2mL封管。處理：一旦發(fā)生，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，盡量往外抽出血栓，嚴(yán)重阻塞可用小劑量尿激酶溶栓處理或更換導(dǎo)管。

2.4 感染

原因：①導(dǎo)管消毒不徹底；②穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格；③術(shù)后護(hù)理不當(dāng)；④導(dǎo)管留置過久。預(yù)防：要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇無菌透明3M敷料固定和保護(hù)插管部位，熟練掌握操作規(guī)程；盡可能建立較長的皮下隧道，延長導(dǎo)管皮膚穿刺點(diǎn)至血管入口的距離；加強(qiáng)導(dǎo)管入口處皮膚護(hù)理；如局部發(fā)生滲血、出汗較多時及時更換敷料，局部用75%酒精消毒后，待其自然干燥后，覆蓋敷料。一旦出現(xiàn)全身感染癥狀而又排除其他感染原因時，應(yīng)果斷拔管，并將導(dǎo)管頭端作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇有效抗生素治療。在病情允許的情況下留置導(dǎo)管時間越短越好。

2.5 氣胸、液氣胸

無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時都有穿破胸膜和肺尖的可能性。穿刺時注射器回抽有氣體是損傷胸膜肺的最早證據(jù)。要在穿刺、輸液過程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.6 空氣栓塞

這是一種致命的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管的過程。栓塞的癥狀隨吸入的空氣量而異，少量癥狀較輕，大量進(jìn)入后會引起病人胸悶、胸前區(qū)疼痛、呼吸困難、紫紺、心動過速以致昏迷，血壓下降。一旦發(fā)生，立即處理，讓病人左側(cè)臥位頭部低位，以便空氣上升，進(jìn)入右心房或上腔靜脈，以防止空氣進(jìn)入肺動脈，然后可將置管送到右心房抽出氣體。為防止空氣栓塞發(fā)生，拔出靜脈置管時，囑病人安靜配合，操作者一定要在穿刺導(dǎo)管竇道加壓一段時間（一般3～5min），然后用不透氣敷料覆蓋24h以上。因?yàn)榘纬鰧?dǎo)管后，原插管留下的竇道不會迅速閉合，有可能進(jìn)入空氣。

3 討論

頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈緊密伴行，下穿刺方向稍有不慎，很容易刺破動脈，穿刺時定位要準(zhǔn)，局麻時做好試穿，操作時盡量避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)禁穿刺針不退回皮下，在組織深部改變方向?qū)ふ已埽苑泪樇鈩潅鼙?，造出血腫；首選右側(cè)，右側(cè)不易置管，改為左側(cè)。部位有無滲血、血腫及早發(fā)現(xiàn)，通常情況下采用壓迫止血即可；應(yīng)避免導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管置入過深，進(jìn)針、置管深度應(yīng)考慮到個體的胖瘦和身高；操作的過程中注意無菌技術(shù)操作，術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理；導(dǎo)管使用的時間不要過長，選擇合適的封管方法；氣胸、血?dú)庑厥穷i內(nèi)靜脈穿刺置管中可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，要高度重視穿刺后病人主訴，尤其是對置管操作不順利、反復(fù)穿刺的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，以免延誤病情。

4 結(jié)論

加強(qiáng)責(zé)任心，規(guī)范操作和提高技能是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。頸內(nèi)靜脈置管隨著操作方法的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的日趨完善，并發(fā)癥的發(fā)生率已較過去顯著降低，但畢竟是一項(xiàng)盲探性的操作，其創(chuàng)傷性損害難以完全避免，需要有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟練掌握各種穿刺方法，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，按流程操作，力爭一次成功。術(shù)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極處理，盡量減少使此項(xiàng)操作損傷。

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