鄧玉宏，王 忠

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[1]。衛(wèi)生部 2009年底啟動(dòng)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作，并制定出22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，目的是為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療效率，降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用，減少“過度醫(yī)療”。

臨床路徑在新疆部分醫(yī)院也開展了試點(diǎn)實(shí)施，某院對(duì)照國家試點(diǎn)方案，回顧該院病歷，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織專家訪談及專家論證，設(shè)計(jì)出適宜的后路椎間盤鏡手術(shù)(MicroendoscoPic Discectomy, MED)治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑，并在該院進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)施，并根據(jù)臨床反饋信息對(duì)該路徑進(jìn)行調(diào)整，通過多次論證之后，最終確定臨床路徑。隨后制定出具體的實(shí)施方案，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從2010年開始將收治需行MED的腰椎間盤突出癥患者納入臨床路徑進(jìn)行管理。2010年7月～2011年7月，共完成后路椎間盤鏡手術(shù)患者34例，其中4例由于手術(shù)方式改變等原因退出路徑，其他30例執(zhí)行臨床路徑管理模式，組成臨床路徑組；將2009年收治未按照臨床路徑管理的35例病例納入對(duì)照組。臨床路徑組醫(yī)療全過程均按照臨床路徑進(jìn)行管理，在入院后第1d～4d完成化驗(yàn)、常規(guī)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備等工作，并在第5d～6d實(shí)施手術(shù)。術(shù)后看護(hù)、治療、功能恢復(fù)等均按臨床路徑表開展，明確具體實(shí)施人員與時(shí)間。組建臨床路徑監(jiān)督小組，監(jiān)督實(shí)施過程，處理變異病例，并作出必要的調(diào)整，直至患者出院，現(xiàn)進(jìn)行回顧性研究并總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2009年～2011年共收入實(shí)施MED手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者65例，均根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)、核磁共振等檢查確診，其中臨床路徑組30例，男14例，女16例，平均39.3歲；常規(guī)手術(shù)組35例，男20例，女15例，平均38.8歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者性別、年齡上無顯著差異，全部病例皆為單側(cè)型，年齡＜50歲，無嚴(yán)重合并癥。

1.2 研究方法

調(diào)取臨床路徑組和常規(guī)手術(shù)組的檔案病歷，匯總本研究所需目標(biāo)值，如住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)情況等；調(diào)出出院患者隨訪記錄，統(tǒng)計(jì)患者滿意度，采用SPSS 17.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)比較

將臨床路徑組與對(duì)照組的平均住院時(shí)間進(jìn)行 t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)t檢驗(yàn)，對(duì)照組與路徑組的術(shù)前住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與路徑組住院天數(shù)比較

2.2 住院各項(xiàng)費(fèi)用比較

由表2可見，臨床路徑組平均住院總費(fèi)用低于對(duì)照組的平均住院總費(fèi)用（分別為 9 678.79元、11 630.03元），兩組平均住院總費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。各項(xiàng)費(fèi)用中，床位費(fèi)、檢查費(fèi)減少幅度較大。

表2 對(duì)照組與路徑組住院各項(xiàng)費(fèi)用均數(shù)統(tǒng)計(jì)表 （元）

2.3 療效比較

依據(jù)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定，如表3所示,臨床路徑組治愈28例, 占93.33%；好轉(zhuǎn)2例, 占6.67%；常規(guī)手術(shù)組治愈30例，占85.71%，好轉(zhuǎn)5例，占 14.29%。兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 對(duì)照組與路徑組療效比較

2.4 滿意度比較

對(duì)照組與路徑組滿意度總體方差齊性（F=3.370，P=0.057），經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），路徑組的患者滿意度高于對(duì)照組。

表4 對(duì)照組與路徑組滿意度得分比較

3 討論

3.1 減少患者住院天數(shù)

實(shí)施臨床路徑可以規(guī)范診療流程、縮短術(shù)后無效住院時(shí)間，明顯減少腰椎間盤突出癥MED手術(shù)患者的住院天數(shù)，但與秦杰等報(bào)道的路徑組平均住院天數(shù) 9.8d[2]仍存在一定差距。經(jīng)分析，筆者認(rèn)為本研究該院未對(duì)術(shù)前檢查流程采取任何特殊干預(yù)，各項(xiàng)檢查的預(yù)約時(shí)間和檢查結(jié)果回饋時(shí)間均較長。本研究臨床路徑組費(fèi)用降低直接得益于床位費(fèi)用的明顯降低（因住院時(shí)間縮短），另外，使各項(xiàng)檢查規(guī)范化也使得檢查費(fèi)用得到降低。表明建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃，可以明顯控制病人住院費(fèi)用，降低患者就醫(yī)費(fèi)用。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度

通過對(duì)臨床路徑組和對(duì)照組患者治療效果相關(guān)指標(biāo)（治愈率）的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明采用臨床路徑的病例治療效果較好，醫(yī)療質(zhì)量得到提高。此外，該院制定的患者版臨床路徑通俗易懂，使患者可以對(duì)自己所患疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及診療計(jì)劃有所了解，能更好地理解醫(yī)方采取的診療措施及醫(yī)囑，盡可能地消除醫(yī)患溝通時(shí)的專業(yè)障礙。本研究中路徑組的患者滿意度顯著高于對(duì)照組。

3.3 存在的問題及建議

雖然本研究在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、療效、患者滿意度等方面取得了較好的效果，但在實(shí)施過程中也存在一些問題，比如臨床路徑僅針對(duì)整體診療流程，醫(yī)生由于各種原因不愿改變用藥習(xí)慣，臨床路徑對(duì)抗生素、激素之外的藥物無法進(jìn)行有效的規(guī)范，建議在以后的研究中嘗試自主研發(fā)建立臨床路徑醫(yī)囑套餐，以控制藥物濫用現(xiàn)象。其次，由于本研究該院使用的是紙質(zhì)版路徑文本，填寫和變異記錄一定程度增加了工作人員的工作量，今后，可探索將臨床路徑與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行整合的方式，如電子病歷與醫(yī)師文本相結(jié)合，并在病程中反映患者的變異，形成資源共享，節(jié)省人力資源，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的過程管理。 第三，雖然本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究存在一定差距，但本研究結(jié)果有利于某院其他病種臨床路徑的推行，仍有很大改進(jìn)的空間。第四，臨床路徑源自美國等西方發(fā)達(dá)國家，以實(shí)行疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）為前提，而目前國內(nèi)尚未全面實(shí)行DRGs，不同地域的醫(yī)保政策差別也很大。因此，通過臨床路徑來控制患者住院費(fèi)用還存在一定困難，如何在現(xiàn)行體制下合理控制單病種費(fèi)用，需要進(jìn)一步研究和探索。

[1] 衛(wèi)生部.臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案[EB/OL].(2011-07-18)[2012-3-10].http://baike.baidu.Com/view/2109245.htm.

[2] 秦 杰,李振宇,李麗霞,等.腰椎間盤突出癥后路椎間盤鏡手術(shù)臨床路徑的開發(fā)研究[J].中醫(yī)正骨,2007,19(6):11-12.