廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科CT室（廣東 東莞 523018）

全海英 鄭曉林

CT增強掃描在影像學中對疾病診斷起到重要的作用。為了達到足夠的時間分辨率，對比劑注射需要高壓、快速地經(jīng)表淺靜脈團注。因此增強過程存在對比劑滲漏潛在的危險性，并在注射中時有發(fā)生，給患者帶來傷害。我院2008年1月——2008年12月間行CT增強的患者6136例，本文對其中發(fā)生滲漏患者就臨床情況進行分類分析，以探討造成增強滲漏的高危因素，旨在加以防范，盡可能杜絕增強滲漏發(fā)生。

材料與方法

1.1 一般臨床資料 增強病人例數(shù)6136人，年齡12月-90歲，平均57歲±1（X±S）。掃描部位顱腦276例，頸部516例，胸部1221例，上腹部1716例，上、中、下腹共1139例，盆腔348例，全腹756例，胸腹主動脈45例，其他119例。由于各種病變，主要為腫瘤、炎癥等原因行增強掃描。其中神志清楚、一般狀態(tài)可、皮膚無特殊異常者3048例，神志不清、配合不好102例，各種疾病患者其中腫瘤、其他消耗性疾病所致惡液質(zhì)746例，糖尿病624例，動脈硬化408例，糖尿病合并動脈硬化392例，高血壓816例。

1.2 注射方法 使用美國康高公司生產(chǎn)CT增強專用注射器（madra），使用碘普羅胺（優(yōu)維顯，德國先靈公司生產(chǎn)）或碘帕醇（碘必樂，挪威布萊科公司生產(chǎn)）非離子型對比劑，含碘量均為300mgI/ml，注射速率，2ml/s，1512例；3ml/s ，3803例；4ml/s，821例。注射量為1.5-2ml/kg體重。使用18-20G madra蝶翼頭皮針。注射部位：經(jīng)肘正中靜脈924例，經(jīng)手背靜脈2884例，經(jīng)前臂靜脈490例，經(jīng)橈側(cè)靜脈1838例。

分析方法：1）定義滲漏程度：觀察注射部位表面皮膚，按注射部位周圍腫脹范圍將滲漏程度分為，輕度：腫脹范圍≤4×4cm2，中度：腫脹范圍4×4—8×8cm2，重度：腫脹范圍＞8×8cm2，嚴重者從前臂至上臂不同程度蔓延。

2）根據(jù)日常工作記錄計數(shù)本組增強患者的滲漏數(shù)目，進一步計數(shù)輕度、中度和重度腫脹的數(shù)目。

3）根據(jù)患者的臨床資料及注射時的工作紀錄，將患者分為糖尿病、動脈硬化、糖尿?。珓用}硬化、惡液質(zhì)、配合不良和無特殊組別。

4)按照病情組別計數(shù)各組的總例數(shù)、滲漏例數(shù)與滲漏程度例數(shù)，計算其所占百分比。

5）對各組病人滲漏總例數(shù)與滲漏程度的例數(shù)的百分比進行比較。統(tǒng)計學方法為計數(shù)資料chisquare檢驗，設(shè)p＜0.05具有顯著性差異，p＜0.01具有極顯著性差異。計學軟件應(yīng)用SPSS 11.0。

結(jié) 果

增強總?cè)藬?shù)6136人，發(fā)生滲漏217人，占3.54%。其中輕度174人，占滲漏80.1%，中度29人，占滲漏13.4%，重度14人，占滲漏6.5%。按疾病分組滲漏例數(shù)及程度見表1，各組病種增強總數(shù)與滲漏例數(shù)包括輕中重度的關(guān)系及chisquare檢驗結(jié)果見表2，注射速度總數(shù)與滲漏例數(shù)包括輕中重度的關(guān)系及chi-square檢驗結(jié)果見表3。

表2示，惡液質(zhì)患者腫脹總百分比為15.42%，糖尿病+動脈硬化次之，糖尿病、動脈硬化及高血壓腫脹百分比較低，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為16.63%，p=0.005＜0.01，數(shù)據(jù)具有極顯著性意義。輕度滲漏中惡液質(zhì)組腫脹總百分比為12.47%，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為14.40%，p=0.013＜0.05，數(shù)據(jù)具有顯著性意義。其余數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義。注射速度與腫脹發(fā)生率無顯著性的差異，p均＞0.05。

討 論

3.1 CT高壓注射滲漏特殊性與危害性 CT增強掃描對比劑滲漏與一般注射不同，具有明顯的特殊性。注射時發(fā)生滲漏對患者產(chǎn)生不同程度的損傷，甚至導致嚴重的后果。增強時必須短時間內(nèi)、快速注射一定量的對比劑進入血管，即要求對比劑產(chǎn)生較高的時間分辨率，才能使受檢器官與組織具有動脈期、靜脈期和延時期的對比，為診斷提供準確的信息。對比劑濃度大、粘滯度高，其粘滯度高于50%葡萄糖注射液，極短時間將一定量對比劑注入血管內(nèi)，必須通過專用高壓注射器完成。所以CT增強掃描隨時可能發(fā)生注射部位對比劑滲漏。本文所指對比劑滲漏，就是在注射時，不同量對比劑從血管內(nèi)進入注射部位周圍的皮下組織或深筋膜間隙內(nèi)。原因可能是靜脈穿刺前未對患者血管進行正確評估，穿刺時未選擇合適的血管，穿刺時進針部位不當，針尖位于血管壁或血管外?；颊弑旧硌軛l件不良，注射壓力過高，血管脆性較大，血管破裂引起。穿刺后針頭固定不良、患者配合不良，如躁動使注射針頭位置移動。蝶翼頭皮針由于其為鋼針，不能隨血管彎曲，針尖鋒利很容易因針頭產(chǎn)生的反作用力穿破血管[1]。等候時間長，病人穿刺肢體活動針頭易損傷血管壁等。對比劑為高滲溶液，具有強烈的親水性，一旦滲漏到皮下組織或筋膜間隙，不斷吸收組織細胞內(nèi)外水分，使?jié)B漏部位腫脹加劇、局部疼痛、灼熱感等不適，滲漏范圍小者，局部處理后腫脹與癥狀逐漸消退。滲漏量大、腫脹嚴重患者，可出現(xiàn)注射部位大范圍水腫，皮膚發(fā)亮、繃緊，腫脹范圍向上蔓延，甚至從前臂到達上臂。嚴重的對比劑導致組織水分滲出，能壓迫肌肉、血管，處理不當產(chǎn)生嚴重后果。部分病人還可能皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出形成大小不一的水皰，水皰破潰后，發(fā)生感染和潰瘍[2]。鑒于CT增強注射的特殊性，滲漏發(fā)生對患者的危害，本文對我院一段時間的全部CT增強病人的臨床資料、增強記錄進行研究，從患者的本身狀態(tài)、注射速率與滲漏情況進行分析，希望能明確發(fā)生滲漏的高危性因素，以達到提前預(yù)防，減少滲漏的發(fā)生。

3.2 滲漏高危因素的探討從長期的工作中觀察到患者一般情況較差、惡病質(zhì)癥狀、動脈硬化、糖尿病等增強過程中對比劑滲漏可能性較大。為了更科學地說明情況，本文對2008年1月——2008年12月間全部行CT增強的患者6136例進行分析，按糖尿病、動脈硬化、動脈硬化+糖尿病、惡液質(zhì)和無特殊分組，統(tǒng)計各組的滲漏例數(shù)，由于各組病例數(shù)目不同，故用每組滲漏例數(shù)與增強總例數(shù)的百分比表示，能較合理的表示滲漏的機率。同時對注射速率與發(fā)生滲漏的關(guān)系進行分析。本結(jié)果提示：惡液質(zhì)患者腫脹（滲漏）總百分比為15.42%，糖尿病+動脈硬化次之，糖尿病、動脈硬化及高血壓腫脹百分比相對較低，但高于無特殊組，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chisquare值為16.63%，p=0.005＜0.01，數(shù)據(jù)具有極顯著性意義。在滲漏的程度上，輕度滲漏中惡液質(zhì)組腫脹總百分比為12.47%，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為14.40%， p=0.013＜0.05，數(shù)據(jù)具有顯著性意義。惡液質(zhì)患者中度、重度滲漏百分比也高于其他組別，但統(tǒng)計學檢驗無顯著性差異（chi-square=0.50和0.001，p均＞0.05）。分析注射流率與對比劑滲漏的關(guān)系，3ml/S、4ml/S滲漏機率從百分比數(shù)據(jù)看大于2ml/S，但統(tǒng)計學無明顯差異。本研究結(jié)果與長期日常工作中的觀察較一致。山東大學附屬千佛山醫(yī)院董桂青文獻報道蝶翼頭皮針進行靜脈穿刺注射對比劑，滲漏發(fā)生率2.92%[3]。本結(jié)果滲漏發(fā)生率3.54%，因本結(jié)果統(tǒng)計滲漏例數(shù)包括上述文獻未包括的發(fā)生輕微滲漏的患者，故滲漏發(fā)生率略高。本結(jié)果從數(shù)據(jù)分析角度

提示CT高壓增強掃描對比劑滲漏的高危因素，對日常防范起到重要作用。

表1 各組增強例數(shù)與滲漏例數(shù)：

表2 各組增強例數(shù)與滲漏例數(shù)和輕、中、中度滲漏例數(shù)百分比與chi-square檢驗結(jié)果

表3 各組患者注射速度與滲漏例數(shù)百分比與chi-square檢驗結(jié)果

3.3 CT增強滲漏原因分析CT高壓注射增強掃描一旦發(fā)生滲漏，導致病人損傷，甚至產(chǎn)生嚴重后果，故對滲漏的防范非常重要。本研究結(jié)果提示患者出現(xiàn)惡液質(zhì)、患有高血壓、動脈硬化、糖尿病滲漏概率較大，特別是惡液質(zhì)病人滲漏率更高。分析幾種病變發(fā)生滲漏的原因是與基本病變導致組織結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。惡液質(zhì)的大致定義為是惡性腫瘤或其他消耗性疾病衰竭的一種表現(xiàn)。具體表現(xiàn)是極度消瘦，眼窩深陷，皮膚干燥松弛，肋骨外露，舟狀腹，也就是人們形容的“皮包骨頭”的狀態(tài)[4]本組746例惡液質(zhì)主要為惡性腫瘤的患者[5]，少數(shù)為結(jié)締組織病、慢性阻塞性肺病和其他疾病極度衰竭者，該類患者皮膚彈性明顯減低，血管脆性增加。最近英國科學家發(fā)現(xiàn)了一種導致癌癥患者過度消瘦的物質(zhì)，這種物質(zhì)存在于患者體內(nèi)，可使肌肉、血管組織減少，失去活力。外周血管疾病是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[6]，由于脂代謝紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，激素調(diào)節(jié)異常，動脈內(nèi)皮損傷，血小板聚集黏附力增強以及微血管病變和微循環(huán)障礙而引起的動脈粥樣硬化，內(nèi)皮纖維增生，血管腔狹窄或閉塞?？蓪е逻h端臟器，肢體缺血缺氧而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如肢端疼痛，壞死（疽），心肌缺血，腦供血不足，高血壓等。糖尿病血管病變以動脈為主，但靜脈可能發(fā)生相應(yīng)的病變，加之組織由于血管病變的供血不足導致組織與靜脈壁異常，影響正常進針和組織的堅固性。動脈硬化性病變，多數(shù)病人多有高血壓誘發(fā)，部分患者血壓正常，動脈硬化基本病變?yōu)樾摹⒛I、腦小動脈管壁增厚、鈣化、管腔狹窄、血管走形迂曲、粗細不均、側(cè)支循環(huán)形成等[7]，大中動脈已有動脈粥樣硬化，血壓調(diào)控系統(tǒng)也已發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變來適應(yīng)長期高血壓，腦、腎的自動調(diào)節(jié)的上下限均升高，此時急速降壓會誘發(fā)器官缺血[8]。高血壓小動脈硬化后期，舒張功能減退，致血流隨血壓波動，引起血流異常。由于毛細血管網(wǎng)早已稀疏，就使微循環(huán)缺血加重，導致組織包括靜脈、皮膚和皮下組織損傷。

3.4 防滲漏的展望 鑒于CT增強掃描的特殊性，滲漏對患者的損傷和根據(jù)本文分析的結(jié)果，本作者認為重視對CT增強滲漏的防范很有必要。要做好有效地防范，應(yīng)提出一系列計劃與措施。首先操作者要由強烈的責任心，詳細了解病史、觀察病人情況，具有過硬的穿刺技術(shù)，選擇合適的血管，廣泛使用靜脈留置針[2]，穿刺完成后必須固定良好，用生理鹽水正確評估血管的通暢程度，評估血管承受壓力的能力，確保血管在高壓注射對比劑前回血良好，完全暢通。如穿刺過程、檢測通暢程度時可能存在缺陷，穿刺靜脈回血不良的患者，應(yīng)該重新進行靜脈穿刺，決不能抱著僥幸心理，否則滲漏可能發(fā)生。為了使流程更規(guī)范化，可以進一步收集資料，從資料中提取有效信息，制作電腦預(yù)警軟件，指導操作者在注射過程中應(yīng)該注意那些問題。對惡液質(zhì)等滲漏高?；颊撸M量選擇在管腔大、彈性好、回流好的靜脈進行注射，同時使用留置針，可以緩解高壓注射對血管與周圍組織的壓力，減少滲漏機率。本文尚設(shè)想一旦發(fā)生滲漏應(yīng)采取進一步保護措施，例如，使用帶有壓力報警高壓注射器和使用注射部位壓力監(jiān)控裝置等，最大限度減少對患者的損傷。通過研究結(jié)果，本文認為，惡液質(zhì)、動脈硬化、糖尿病患者滲漏概率較高，應(yīng)重點監(jiān)控。

綜上所述，本文通過對一段時間全部CT增強的患者進行分析，認為惡液質(zhì)、動脈硬化、糖尿病為對比劑滲漏的高?；颊撸谠鰪娺^程中應(yīng)采取有效措施，加以防范。

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