江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院影像科（江蘇 揚(yáng)中 212200)

杜國(guó)忠 黃裕宏

過去在利用多層螺旋CT進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈成像時(shí)，廣泛使用傳統(tǒng)的雙筒注射方案，即注射造影劑后加生理鹽水。這不但能有效減少造影劑用量，而且能減輕注射后存留在上腔靜脈及右心內(nèi)造影劑形成的偽影，可同時(shí)顯示心臟大血管及冠狀動(dòng)脈。但傳統(tǒng)的先注射造影劑，再注射生理鹽水的雙筒注射方案，造影劑用量和注射流率按照經(jīng)驗(yàn)性的注射方案，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支成像效果通常難以保證。而個(gè)性化注射方案，根據(jù)體重選擇造影劑用量和注射流率。本研究探討個(gè)性化注射方案在64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像中的應(yīng)用價(jià)值，以期能有效顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支。

材料和方法

1.1 一般資料 收集2009年7月-2011年4月在我院影像科行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像患者的影像學(xué)資料總計(jì)100例，其中50例采用經(jīng)驗(yàn)性傳統(tǒng)雙筒注射方案(男性29例，女性21例，平均年齡63.18士12.29歲，平均體重67.82±8.2，平均心率70.4±4.7)，50例采用個(gè)性化注射方案(男性22例，女性28例，平均年齡58.66士10.72歲，平均體重67.0±9.4，平均心率69.9±4.9)。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn):心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)、腎功能正常(肌酐<120umol/L)、無碘劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):心律失常、對(duì)碘劑過敏、嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、孕婦。

1.2 檢查方法 掃描前訓(xùn)練患者呼吸，使其能夠在掃描期間很好地配合。心率70次/min以上者檢查前半小時(shí)給予美托洛爾50mg口服。掃描前2分鐘舌下含服0.5mg硝酸甘油一片。所有患者的檢查均采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描。掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，使用回顧性心電門控螺旋掃描。掃描時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍為從氣管分叉部到肝臟上緣(心底部)屏氣掃描。掃描參數(shù): 掃描層厚0.625mm×64的探測(cè)器,機(jī)架轉(zhuǎn)速0.42s/360°,管電壓120-140kV,管電流800-1000mAs,采用后心電門控心臟掃描模式,螺距為0.2。重建厚度為0.67mm,重建間隔為0.6mm,采用心臟標(biāo)準(zhǔn)(cardiac standard)算法,常規(guī)按照R-R間期R波后75%、45%時(shí)相進(jìn)行重建,重建矩陣為512×512，若仍有偽影加建50%和60%時(shí)相圖像[1]。

1.3 造影劑注射方案 掃描前經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置20G的靜脈套管針。傳統(tǒng)注射方案組50例病人，患者以5.0ml/s流率注射碘海醇(350mgl/ml)85ml，注射完后再以5.0ml/s流率注射30ml生理鹽水。個(gè)性化注射組50例病人注射用量及速率根據(jù)體重分為三組，體重≤60kg者，第一期以5.0ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以4.5ml/s流率注射造影劑70ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物30ml;體重在61-74kg之間者，第一期以5.0ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以5.0ml/s流率注射造影劑75ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物30ml；體重≥75kg者，第一期以5.5ml/s注射生理鹽水16ml，第二期以5.5ml/s流率注射造影劑80ml，第三期以相同的流率注射30%造影劑配以70%生理鹽水混合物40ml。注射時(shí)使用高壓注射器自帶程序。使用人工智能觸發(fā)掃描(觸發(fā)閾值設(shè)置在110HU)。

表1 各冠狀動(dòng)脈分段評(píng)分

1.4 圖像及數(shù)據(jù)分析 所有病例均行多時(shí)相重建，通常選擇一個(gè)時(shí)相進(jìn)行重建，部分未能顯示清晰的病例，采用相對(duì)時(shí)相法進(jìn)行重建，如左冠狀動(dòng)脈采用舒張末期(75%左右)進(jìn)行重建，右冠狀動(dòng)脈則采用收縮末期(45%左右)進(jìn)行重建，以獲得兩支冠狀動(dòng)脈都良好的圖像。使用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動(dòng)脈分析軟件,進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建。重建方法包括容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)等[2]。

1.5 數(shù)據(jù)測(cè)量和圖像質(zhì)量評(píng)估 冠狀動(dòng)脈分段參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的冠狀動(dòng)脈15節(jié)分段法。右側(cè)冠狀動(dòng)脈包括1-4段，左主干和前降支包括5-10段，回旋支包括11-15段。圖像質(zhì)量均由我科2名獨(dú)立的高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱讀評(píng)估。冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Hong等[3]的分級(jí)評(píng)分方法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià):(l)無運(yùn)動(dòng)偽影(血管顯示清楚)者為5分；(2)有輕度偽影(部分血管節(jié)段有輕度模糊)者為4分；(3)中度偽影(約50%的血管路徑有雙邊征)者為3分；(4)重度偽影(血管全程出現(xiàn)模糊和雙邊征或有血管中斷)者為2分；(5)無法診斷(血管結(jié)構(gòu)分辨不清)者為1分（圖1、2）。

圖1 傳統(tǒng)注射組，VR示左冠遠(yuǎn)段邊緣模糊，評(píng)分3分；圖2 個(gè)性化注射組，VR示左冠遠(yuǎn)段清晰，評(píng)分5分；圖3 傳統(tǒng)注射組，CPR示右冠遠(yuǎn)段部分邊緣不清，造影劑充盈不均，評(píng)分3分；圖4個(gè)性化注射組，CPR示右冠遠(yuǎn)段清晰，造影劑充盈均勻，評(píng)分5分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)兩組數(shù)據(jù)的正態(tài)分布和方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn)。兩組數(shù)據(jù)分別運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

2.1 一般資料分析比較。年齡（t=0.15，p=0.988），體重（t=0.475，p=0.636），心率（t=0.518，p=0.606）。在二組掃描方案中，未發(fā)現(xiàn)年齡、體重和心率的顯著性差異(p>0.05)。

2.2 RCA遠(yuǎn)段、右后降支、LAD遠(yuǎn)段、D1、D2、LCX遠(yuǎn)段、左室后支、左后降支的圖像質(zhì)量評(píng)分個(gè)性化造影劑注射組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)注射組(p<0.05)，(圖3、4)；RCA近段、RCA中段、LM、LAD近段、LAD中段、LCX近段、鈍緣支兩組間圖像質(zhì)量評(píng)分無明顯差異(p>0.05)。（表1）

討 論

目前，MDCT冠狀動(dòng)脈成像隨CT設(shè)備技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，尤其是時(shí)間分辨率及空間分辨率的提高，甚至高心率患者亦不受限制，其臨床價(jià)值得到逐漸的肯定，尤其它相對(duì)于傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影，具有微創(chuàng)、價(jià)格相對(duì)低廉、且能為臨床提供更多信息，使其成為許多心臟疾病篩查的有效方式，但成像效果有時(shí)仍不太理想。CT冠狀動(dòng)脈造影的成像效果受到多種因素的影響，除CT設(shè)備的各種技術(shù)外，與造影劑相關(guān)的因素包括造影劑類型、碘濃度、注射流率、注射時(shí)間和掃描延遲時(shí)間等。傳統(tǒng)注射造影劑方案，由于注射完造影劑后，再注射生理鹽水，遠(yuǎn)端分支的強(qiáng)化程度不夠高，成像效果通常難以保證。多項(xiàng)研究及臨床證明，許多冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支病變會(huì)導(dǎo)致心臟事件，一些分支的阻塞亦會(huì)導(dǎo)致心肌梗死。

眾所周知，血管強(qiáng)化程度與注射造影劑的劑量相關(guān)。心臟冠狀動(dòng)脈因?yàn)楣軓姜M小、走行迂曲，特別是冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支，部分患者因?yàn)橹鄻佑不瘜?dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流減少，充盈不佳。傳統(tǒng)在心臟冠狀動(dòng)脈成像時(shí)采用雙針筒雙期相造影劑注射法，即團(tuán)注造影劑后立即注射生理鹽水，這一方面可以在保證造影劑繼續(xù)向前推進(jìn)的同時(shí)減少造影劑的用量，另一方面可以降低造影劑的劑量，減輕上腔靜脈內(nèi)造影劑的濃度，防止產(chǎn)生偽影[4]。但注射方案通常較為單一，多數(shù)醫(yī)院對(duì)所有病人均使用統(tǒng)一的造影劑劑量，而并不針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)性化設(shè)定劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟大血管及冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化程度不僅僅與造影劑注射量及注射流率相關(guān)，且與患者個(gè)體的體重、身高及心輸出量等相關(guān)。而在這些影響因素中，又以患者體重及心輸出量最為相關(guān)[5]。部分研究證明[6]根據(jù)患者體重差異選擇個(gè)性化的造影劑的用量能取得更好的強(qiáng)化效果，特別對(duì)于體重過重的患者。有研究認(rèn)為CT冠脈成像時(shí)造影劑的總用量與體重指數(shù)相關(guān)，但BaeKT等的研究發(fā)現(xiàn)[7]，要使冠狀動(dòng)脈達(dá)到高強(qiáng)化程度，其造影劑用量與體重及體表面積呈更大的相關(guān)性。因此我們采用個(gè)性化注射方案，在注射造影劑時(shí)，根據(jù)患者的體重進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)節(jié)。Cademartiri等[5]認(rèn)為，管腔強(qiáng)化程度更高，增大了與周圍組織的密度差，可以獲得更好的圖像質(zhì)量，提高冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報(bào)道，提高冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的強(qiáng)化程度能提高發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄的敏感性及特異性[8]。本研究發(fā)現(xiàn)RCA遠(yuǎn)段、右后降支、LAD遠(yuǎn)段、D1、D2、LCX遠(yuǎn)段、左室后支、左后降支的圖像質(zhì)量個(gè)性化注射組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)注射組(p<0.05);RCA近段、RCA中段、LM、LAD近段、LAD中段、LCX近段、鈍緣支兩組間圖像質(zhì)量評(píng)分無明顯差異(p>0.05)。表明個(gè)性化注射組能使冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支得到更多的造影劑，強(qiáng)化程度提高，從而提高圖像的對(duì)比度，有助于顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊。

目前許多醫(yī)院多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，注射造影劑后完全注射生理鹽水，在降低上腔靜脈和右心房偽影的同時(shí)，造成造影劑濃度稀釋過快，遠(yuǎn)端分支顯示欠佳。在個(gè)性化注射方案中，我們采用三期注射，第一期注射生理鹽水，測(cè)試靜脈血管壓力，第二期按體重團(tuán)注造影劑，第三期采用相同的速率注射30%造影劑配70%生理鹽水混合物，保證遠(yuǎn)端造影劑的填充。通過對(duì)個(gè)性化注射方案與傳統(tǒng)注射方案對(duì)比研究，筆者認(rèn)為個(gè)性化注射方案較傳統(tǒng)注射方案提高了冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支強(qiáng)化程度，從而可以更好的滿足臨床診斷。

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2.桑雅榮, 于濤, 李衛(wèi)民, 等. 心電編輯及多時(shí)相重建對(duì)提高64層螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志，2009，7(3): 36-39.

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